七、事故防范和整改措施建议

（一）进一步落实企业安全生产主体责任

（二）进一步压实行业监管责任

（三）厘清职责边界、加强部门联动、杜绝监管死角盲区 

怀化市洪江联合运输有限公司“5·17”一般

容器爆炸事故调查报告

2023年5月17日15时02分许，河滨路街道萝卜湾社区联运公司停车场发生一起运输车辆一般容器爆炸事故，造成1人死亡，直接经济损失87万元。

事故发生后，区工委书记刘晓明、区工委副书记、管委主任杨健桃高度重视，委派区工委委员、管委副主任杨丰铭带领应急、公安、交通等部门迅速赶赴现场，全力做好事故救援和善后处置等工作，市安委办对该起事故调查进行挂牌督办，并派员督导。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）和《湖南省人民政府关于印发<湖南省生产安全事故调查处理办法>的通知》（湘政发〔2022〕9号）等法律法规及规定，2023年5月18日经洪江区管理委员会批准，区管理委员会成立“5·17”一般容器爆炸事故调查组（以下简称调查组），由区工委委员、区管委常务副主任汤鲜同志担任事故调查组组长，区应急管理局党委书记、局长曾朝阳同志担任事故调查组副组长，区应急管理局、区交通运输局、区市场监督管理局、洪江公安局、区总工会、河滨路街道办事处等相关人员为调查组成员，聘请洪江区专家库周华平、颜才南两位技术人员参与，下设综合组、技术组（含应急评估处置组）、管理组。邀请区纪工委监工委成立追责问责审查调查组同步开展工作。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）等法律法规及规定，通过现场勘察、检验检测、调查取证、查阅资料、人员询问、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处理、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故整改和防范措施建议。

调查认定，怀化市洪江联合运输有限公司“5·17”事故是一起因容器爆炸而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生企业基本概况

怀化市洪江联合运输有限公司（以下简称：联运公司）系事故发生单位，为一家有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2006年03月16日，注册资本500万元，注册地址为洪江区沅江路151号，联运公司停车场所在地为河滨路街道萝卜湾社区，单位统一社会代码：914312001890026749，法定代表人为向裕松，公司经营范围为货物联运、联运代办、道路普通货物、危险品货物运输。公司现有员工83人，设置有安全生产管理机构，法定代表人向裕松持有道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证，发证时间：2022年8月3日，有效期自2022年8月3日至2025年8月3日。

（二）事故发生企业安全管理情况

怀化市洪江联合运输有限公司2013年成立了安全生产领导小组，由法人、总经理向裕松任安全生产领导小组组长，股东、副总经理刘伟任安全生产领导小组副组长，安全管理员、调度员向军，行政负责人潘琴，财务负责人莫今阳任安全生产领导小组成员，全面负责公司的安全生产工作。

涉事车辆湘N0926挂行驶证（牵引车）、道路运输证（牵引车）、行驶证（罐式半挂车）、道路运输证（罐式半挂车）、罐体检验报告等相关证件齐全，均在有效期内。车辆驾驶员王泽恩其驾驶证、道路危险货物从业资格证均在有效期内，合法有效。

（三）事故发生经过

2023年5月17日10时许，联运公司驾驶员王泽恩驾驶涉事车辆（湘N33056-湘N0926挂）装载一车浓硫酸（浓度约为96%）从恒光科技送至安江镇洪江锰业有限公司，卸货时发现金属常压碳素钢罐体（以下简称罐体）顶部入料口法兰盖板螺丝因锈蚀松动。

14时30分，车辆空车返回至萝卜湾联运公司停车场并停放在停车场内工棚里准备更换螺丝，工棚里还停有一辆流动补胎皮卡车，补胎工袁志超因天气炎热又正值中午，故将车停在此阴凉处在车内休息睡觉。驾驶员王泽恩将车停好后随即电话联系修理工易延方，通知其到公司停车场来更换螺丝。

14时50分左右，修理工易延方（无车辆维修工资质，无特种作业焊工资质）到达现场，驾驶员王泽恩与其一同上到罐体顶部，确认需拆卸更换的螺丝部位，随即驾驶员从罐顶下来，回到驾驶室喝水休息。

15时02分左右，突然一声巨响，驾驶员王泽恩和补胎工袁志超随即下车查看情况，发现罐体尾部上端裂开，工棚房顶被气流掀开一个大口，并在工棚外南侧靠山体位置发现修理工易延方尸体。

（四）事故现场情况

事故现场位于洪江区原造纸厂，占地面积290亩，其东南面是萝卜湾加油站；西南面是萝卜湾大桥；西面100米处是沅江；事故中心现场位于原造纸厂进门直行第一个敞口工棚（仓库），该工棚内停放槽罐车（车牌：湘N0926挂）一辆，罐体尾部上端被炸开一个大裂口，罐体正上方的仓库屋顶被炸开一个大缺口。在工棚西南角的地面用军绿色被子盖住死者尸体，掀开棉被，可见死者大部分主躯体，其中左脚掌，右大腿以下明显缺失。在主躯体西侧不远处地上发现死者左脚掌部分；在主躯体南面20米处的村民家中发现死者右大腿部分，并在该村民屋顶发现死者拖鞋；在主躯体东南面60米处的村民家中发现一小块内脏（肉块），具体详见下图：

（五）事故应急处置及善后处理情况

2023年15时03分，驾驶员王泽恩于电话向公司主要负责人向裕松报告。

15时05分，向裕松以及公司办公室所有人员于赶到事发现场，经现场查看后向裕松当即分别向洪江区应急管理局、公安局、区交通运输局报告，请求支援，并立即启动应急预案，安排人员对事故现场进行控制保护，对周围居民进行安抚，避免事态扩大造成社会影响。

15时10分许，洪江区应急管理局副局长王双华、危化烟花监管股股长冯刚带领应急救援队伍赶到现场，随即公安、交通等部门陆续赶到现场，对现场进行取证后通知殡仪馆将死者遗体收集运走，区管委杨丰铭副主任组织到场各部门开现场办公会议，调度协调事故处理后续相关事宜。

怀化市洪江联合运输公司积极与死者家属协商赔偿，经协商达成一次性赔偿死者家属75万元的赔偿协议，死者赔偿事宜于5月18日处理完结。死者遗体于5月18日晚火化，家属情绪稳定，未出现负面舆情。

（六）人员伤亡及事故直接经济损失情况

易延方（事故中死亡），男，54岁，户籍洪江市洗马乡，系怀化市洪江联合运输有限公司临聘修理工。

按照事故经济损失统计相关规定和要求，经统计，此次事故造成直接经济损失87万元。

二、事故原因分析

（一）事故直接原因：维修工易延方擅自在罐顶违章作业，用电动砂轮机切割罐顶人孔盖螺丝产生火花，引燃罐体内爆炸性混合气体^[]，发生闪爆，造成罐体炸裂，导致修理工当场死亡。

（二）事故间接原因：

1.企业安全管理不到位，在未经动火作业审批的情况下违规进行动火作业，在不具备检维修作业条件的工棚违规对危化运输车辆进行维修作业；

2.企业安全教育培训不到位，在临聘人员进行作业前未对其进行安全交底培训。

3.违章作业，聘请无特种作业资质的人员（焊工），进行违规动火作业。

三、相关行业部门及属地履职情况 

(一)区安委会（办）：经过调查，区安委办根据省、市及区工委区管委的要求于2022年12月12日制定了《洪江区电气焊作业安全专项整治实施方案》，下发至各乡街、各行业主管部门，同时督促各乡街、各行业主管部门对其管辖的行业领域开展电气焊专项整治，重点整治无证上岗，违规动火作业等行为。2022年12月13日，第三十三次区工委委员会上，区工委晓明书记对全区安全生产工作进行了强调，要求各乡街、各行业主管部门认真贯彻落实习近平总书记的讲话精神，抓好重大事故隐患专项整治工作。

区安委办于2022年12月29日制定了《全区岁末年初安全生产重大隐患专项整治和督导检查方案》，下发至各乡街、各行业主管部门，再次督促各乡街、各行业主管部门要结合人员密集场所、电气焊作业等重大隐患专项整治行动对本行业、本辖区开展巡查检查，紧盯重大隐患排查整改工作，采取有效措施，坚决防范和遏制生产安全事故发生。根据督导检查方案，区安委会联合两委督察室在春节前对15个安全生产专业委员会、重点行业领域监管部门、两乡四街的岁末年初安全防范工作进行了督导，重点督查了电气焊专项整治行动的落实情况。

区安委办每月18日对各乡街、各行业主管部门电气焊专项整治行动开展情况进行调度，督促各乡街、各行业主管部门按要求报送数据。2023年3月，区安委办督促各乡街、各行业主管部门对本单位电气焊作业专项整治行动开展情况进行总结，并汇总形成全区的总结材料。全区在电气焊专项整治行动中，只查处电气焊无证上岗的违法行为1起，立案1起，行政处罚1人，罚款5千元。

（二）洪江区市场监督管理局：经过调查，涉事罐车根据《道路运输液体危险货物罐式车辆第1部分：金属常压罐技术要求》(GB 18564.1-2019)、《湖南省地方标准〈道路运输液体危险货物罐式车辆金属常压罐定期检验规范〉》(DB43／T964-2014) 、《道路运输液体危险货物罐式车辆金属常压罐定期检验规则》(T／CFLP 0037-2022)以及《国家质量监督检验检疫总局》〔2014年第114号〕文件，质检总局关于修订《特种设备目录》的公告相关内容，该金属常压碳素钢罐体不属于特种设备，不属于市监局监管。根据《国务院关于深化“证照分离”改革进一步激发市场主体发展活力的通知》（国发〔2021〕7号）。四、创新和加强事中事后监管。（一）适应改革要求明确监管责任。要落实放管结合、并重要求，按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”原则，切实履行监管职责，坚决纠正“以批代管”、“不批不管”问题，防止出现监管真空。直接取消审批，审批改为备案的，由原审批部门依法承担监管职责。根据文件，发生爆炸的危险物品储存罐应该由该企业的行业主管部门对罐体进行日常监管。

（三）属地：经过调查，根据《湖南省发展和改革委员会湖南省自然资源厅关于发布洪江高新技术产业开发区（以下简称洪江高新区）边界面积及四至范围的通知》的文件上所划分的边界及四至范围，怀化市洪江联合运输公司在高新区边界范围内。高新区已收到了《湖南省发展和改革委员会湖南省自然资源厅关于发布洪江高新技术产业开发区（以下简称洪江高新区）边界面积及四至范围的通知》的文件，但高新区仅对怀化市洪江联合运输公司的经济数据进行统计，未将怀化市洪江联合运输公司纳入其日常巡查和安全监管范围。因危化品货物运输对象为高新区企业，且四至范围在高新区内，应将联合运输公司纳入高新区属地管辖。

（四）洪江区交通运输局：经过调查，洪江区交通运输局系怀化市洪江联合运输有限公司行业主管部门。区交通运输局在收到《洪江区电气焊作业安全专项整治实施方案》后，召开了会议，部署了该项工作，但未严格按照文件要求开展电气焊作业专项检查，未对怀化市洪江联合运输有限公司开展电气焊专项检查。交通运输局派驻怀化市联合运输有限公司的企业安全监督员未按照其局里下发的《洪江区交通运输行业派驻企业安全生产监督员工作方案》落实派驻企业安全监督员职责，两名派驻员均不清楚《洪江区电气焊作业安全专项整治实施方案》，未对该项工作进行履职，在日常安全生产检查中未发现联合运输公司聘请无资质人员对危化运输车辆进行维修，日常安全生产检查及隐患排查流于形式，对怀化市洪江联合运输有限公司长期聘请无证人员从事特殊作业以及长期在不具备危货车维修条件的场所实施危货车辆检维修作业行为失察。 

四、事故企业存在的主要问题

怀化市洪江联合运输有限公司（系事故发生企业），主要问题：

1.未经审批违规开展动火作业；

2.违规擅自在不具备危货车维修条件的场所（工棚）实施危货车检维修作业；

3.违规聘请无证人员进行特殊作业；

4.在聘请维修人员进行特殊作业前，未对其进行安全交底。

五、对相关企业、有关部门单位及责任人的处理建议

（一）建议不予追责人员

易延方，男，54岁，系怀化市洪江联合运输有限公司临聘修理工，户籍洪江市洗马乡，无证上岗，违规动火作业人员，鉴于其在事故中死亡，建议不予追责。

（二）建议行政处罚单位

怀化市洪江联合运输有限公司违规聘请无资质的维修人员易延方在不具备危货车维修条件的场所实施危货车检维修作业，检维修过程中，未经审批违规动火作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》三十条^[]、四十三条^[]、四十四条^[]有关规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定^[]对其公司的违法行为立案查处。  

（三）建议行政处罚个人

1.向裕松，男，怀化市洪江联合运输公司法定代表人及总经理，安全生产第一责任人，安全意识淡薄，对员工在不具备危货车维修条件的场所实施危货车检维修作业行为失察，组织实施安全生产教育和培训不到位，造成司机缺乏安全意识，未对修理人员进行安全交底，未履行特殊作业审批程序，擅自开展检维修作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条^[]第三、五项有关规定，生产经营单位主要负责人职责履行不到位，导致事故的发生，负主要领导责任，建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条有关规定^[]对其的违法行为立案查处。

2.向军，男，中共党员，怀化市洪江联合运输公司安全管理人员，安全意识淡薄，对员工在不具备危货车维修条件的场所实施危货车检维修作业，对聘请无资质的修理人员，未经审批，擅自开展检维修作业行为失察，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条^[]第五、六项有关规定，生产经营单位安全生产管理人员职责履行不到位，导致事故的发生，负直接责任，建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条有关规定^[]对其的违法行为立案查处。

（四）建议追责问责及组织处理的人员

对于在事故调查过程中发现的有关部门的公职人员履职方面的问题相关材料，移交区纪工委监工委怀化市洪江联合运输有限公司“5·17”一般容器爆炸事故追责问责审查调查组。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由区纪工委监工委提出。

六、事故主要教训

企业安全意识淡薄，麻痹大意，落实企业主体责任不严不实以及行业监管部门对其行业领域隐患排查和动态巡查工作落实不到位，对企业存在的风险看不到，抓不住，从而导致了事故的发生。吸取这起事故的教训，核心是要从思想上高度重视，切实增强企业的安全风险意识、底线思维，真正从思想上始终绷紧安全这根弦，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处。  　

七、事故防范和整改措施建议

（一）进一步落实企业安全生产主体责任

全区各企业必须深刻吸取“5·17”一般容器爆炸事故教训，牢固树立安全生产红线意识，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，认真落实安全生产主体责任。怀化市洪江联合运输有限公司要深刻吸取本次事故教训，一要开展全员的再培训、再教育，重点是从业人员的应知应会、操作规程、承运货物的理化特性，不会者不得安排上岗。二要强化车辆维修管理，车辆简单维修必须报公司批准后方可进行，当班驾驶员必须全程监护；关键部位的维修必须由公司统一安排，与具有维修资质的第三方签订了定点维修保养协议，进行定点维修，不得私自维修。

（二）进一步压实行业监管责任

各负有安全监管职责的部门要切实履行行业监管职责，要将此次事故通报给各行业领域，进一步督促各企业落实安全生产主体责任。认真吸取事故教训，举一反三，结合重大事故隐患专项排查整治2023行动，全面开展事故隐患排查工作，防止类似事故的发生。洪江区交通运输局一要全面核查危险货物道路运输从业人员持证上岗情况；二要全面检查危险货物道路运输专用车辆维护、检测、使用、管理以及审验等制度落实情况。构建危险货物道路运输全链条安全管控长效机制。

（三）厘清职责边界、加强部门联动、杜绝监管死角盲区

各行业部门、乡街和高新区要进一步明确并落实好本区域各行业的安全监管职责，厘清职责边界，各司其职，完善监管机制，进一步提升监管水平，把位置相邻、行业相近、业态相似的生产经营单位及所涉及的生产环节纳入重大安全风险联防联控，形成联动机制，信息共享，确保无死角监管。

各行业部门、乡街和高新区要坚持问题导向，举一反三，组织开展违规施工和违规电气焊作业隐患治理行动，辨清风险，排除隐患，避免此类事故再次发生。