洪区医保发〔2021〕1号

 

洪江区医疗保障局

关于对基本医疗保险医药服务机构开展

2020年度考评工作的通知

 

区内各定点医药机构：

为加强和规范我区基本医疗保险医药服务机构的管理，保障参保人员的合法权益，保证基本医疗保险制度的安全运行，根据国家和省、市基本医疗保险医药服务机构管理的有关规定，由区医疗保障局牵头会同有关部门，对基本医疗保险医药服务机构开展服务管理年度考评工作。现就有关事宜通知如下：

一、年度考评机构及对象

考评机构：年度考评由区医疗保障局组织，抽调相关部门医疗保险管理专家参加。

考评对象：与医疗保障部门签订医药服务协议，为参保人员提供服务的医药服务机构。

二、年度考评内容和评分标准

（一）对医药服务机构开展下列基本医疗保险工作进行考评。

1、基本医疗保险管理机构及制度的建设情况；

2、基本医疗保险的医疗服务协议执行情况；

3、医保政策落实情况；

4、基本医疗保险政策的培训、宣传和公示情况；

5、药品招采、价格政策执行情况；

6、信息系统建设情况；

7、为参保人员提供医疗服务的总体情况。

（二）评分标准见附件1、2、3。

三、时间安排和组织实施

2020年度基本医疗保险医药服务机构年度考评工作，在2020年3月底完成，具体工作分为三个阶段：

（一）自评自查阶段（2月25日-3月5日）。

各医药服务机构在接到本通知后，严格按考评标准自我评估打分，撰写书面材料总结和分析近三年医保费用增长情况，并根据考评内容制作工作台账。

（二）全面检查阶段（3月6日-3月20日）。

1、区医疗保障局组成年度考评工作小组，深入到各基本医疗保险医药服务机构进行实地考评，并反馈检查结果。

2、考评的方式：主要采取年度现场考核与日常监管相结合，自评总结与检查评分相结合的方式。

3、按照考评内容和评分标准，对基本医疗保险医药服务机构进行量化评分。（见附表1、2、3）

（三）总结报告阶段（3月21日-3月31日）。

区医疗保障部门将日常监管情况与现场检查结果相结合，统计出年度考评评分。召开会议，总结2020年度医保服务工作，通报年度考评分情况。

四、考核评分办法和评分结果运用

（一）考核评分办法

对定点医药机构基本医疗保险管理的年度考核，实行日常监管考核评分和年底考核评分相结合的方式，总分一百分（见附表1、2、3）。

1、日常监管评分。由基金监管股根据以下依据进行评分：一是参保病人对定点医疗机构的有理由投诉、举报；二是监管部门在日常监管过程中发现并查实的问题；三是审计、纪检、财政、卫健等其他部门检查中发现并处理的问题。

2、年底考核评分。由考核小组通过现场听取汇报、查阅资料、走访病人等方式对医药机构进行全面的考核评分。

（二）考评结果运用

年底考核机构按照年终总评分结果进行评比，并与预留金返还挂钩。

1、90分以上，优秀，返还100%预留金；

2、85分及以上，良好，返还100%预留金；

3、70-84分，合格，每少1分扣预留金2.5%；

4、60-69分，不合格，不返还预留金，给予暂停医疗保险业务限期1个月整改的处理，整改期满定点医药机构提出申请，区医疗保障局将组织重新评审验收。

5、60分以下，差，不返还预留金，给予终止服务协议的处理。被终止服务协议的医药服务机构，两年内不予签订服务协议。

6、年度考评合格的基本医疗保险服务机构，医保经办机构与其签订下年度医疗服务协议。

五、年度考评要求

（一）加强组织领导。成立洪江区基本医疗保险医药服务机构2020年度考评工作领导小组，由区医疗保障局党组书记、局长蒋志云同志任组长，副局长杨春华、向芹葭同志任副组长，局属各股室负责人为成员，区医疗保障事务中心具体负责年度考评工作的组织协调。各医疗机构要认真总结、自查本单位医疗保险工作，并按要求做好相关准备工作，确保年度考评顺利实施。

（二）强化工作纪律。年度考评工作领导小组要严格遵守廉洁行政的工作纪律，禁止接受被考评单位吃请和礼品礼金，杜绝徇私舞弊现象的发生。要按照相关规定和评分标准客观公正地进行考评评分，按期保质保量地完成考评工作，及时公布考评结果。

（三）明确工作重点。根据各医药服务机构的不同情况，确定不同的检查方向，结合上年度稽核、检查情况、近期就诊、购药、住院和费用支出异常情况、群众举报线索等，明确检查重点。

（四）认真总结经验。通过总结2020年度的医保工作，掌握医疗保险基金管理使用中的风险点，建立全面、合规、行之有效的监督制约机制，防范医疗保险基金管理使用风险。

（五）建立长效机制。通过检查，要掌握医保基金管理使用中的风险点，摸索医保基金检查方法、路径，总结积累检查经验，提高检查能力。同时，要认真总结经验，探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，从源头上防范医保基金管理使用风险。

 

 

注：按照市级统筹要求，全市执行统一考评评分表，各市县区参照执行。

附件：1、怀化市基本医疗保险定点医院考评评分表

2、怀化市基本医疗保险定点门诊考评评分表

3、怀化市基本医疗保险定点零售药店考评评分表

 

 

 

 

洪江区医疗保障局

2021年2月28日