洪江区打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案

为持续保持打击诈骗医保基金违法犯罪高压态势，进一步筑牢医保基金安全防线，根据《湖南省医疗保障局 湖南省公安厅 湖南省卫生健康委员会关于转发<国家医保局 公安部 国家卫生健康委关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知>的通知》（湘医保函〔2021〕85号）、湖南省医疗保障工作会议精神和《怀化市医疗保障局 怀化市公安局 怀化市健康委员会关于印发<怀化市开展打击欺诈骗保基金专项整治行动工作方案>的通知》，经研究决定，在全区范围内开展打击诈骗医保基金专项整治行动，结合我区医保基金监管工作实际，制定打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案如下：

一、工作目标

聚焦“假病人、假病情、假票据”（以下简称“三假”）等诈骗医保基金违法问题，以全区医保定点医药机构为检查对象，采取医保定点医药机构全覆盖自查自纠、部门联合督导检查、部门联合检查组抽查、问题集中处理的方式，开展打击诈骗医保基金专项整治行动，达到宣传法规、强化管理、净化环境、筑牢防线、形成高压态势的目的。进一步健全医疗保障基金综合监管工作运行机制，促进部门间相互配合、联合监管，实现信息资源共享，进一步健全打击诈骗医保基金协同执法、行刑衔接工作机制，形成齐抓共管、协同推进的医疗保障基金监管工作格局，提升联合监管职能，维护医保基金安全。

二、整治范围

（一）整治时间：2022年2月10日至2022年12月31日。

（二）整治范围：全区所有定点医药机构，涉及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。

三、整治重点

重点打击治理基层医疗机构、医养结合机构、基因检测、血液透析等四个领域“三假”诈骗医保基金行为。

（一）基层医疗机构。加强对区级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室定点医疗机构的监管力度，严厉查处虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。

（二）医养结合机构。强化医养结合机构内设定点医疗机构的监管，打击各类虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为，防止“看病”的钱被套用到“养老”上。

（三）基因检测领域。聚焦基因检测结果造假行为，严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的案件，刹住这种危害群众健康的恶劣诈骗行径。

（四）血液透析领域。严查血液透析领域诈骗医保基金行为，聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为。

四、整治步骤

（一）筹划部署阶段（2月底前）。区医保、公安与卫健部门要高度重视、紧密联动，结合实际认真做好本地打击诈骗医保基金专项整治行动工作的筹划部署，并按照分层网格化监管责任划分，及时将相关工作部署和要求传达到每一家定点医药机构，确保打击诈骗医保基金专项整治行动工作深入推进。

（二）自查自纠阶段（5月底前）。结合打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作“回头看”，以基层医疗机构、医养结合机构、基因检测、血液透析等四个领域为重点，组织定点医药机构全面开展自查自纠，定点医药机构应及时向区医疗保障部门报送自查自纠工作报告和自查自纠问题台账（见附件1），并主动退回违规资金。各定点医药机构要及时汇总本单位自查自纠情况（见附件2），并于5月20日前报区医疗保障局基金监管股。

（三）全面检查阶段（8月底前）。区医保、公安、卫生健康部门结合地方工作实际，制定专项整治检查方案，抽查复查定点医药机构自查自纠整改情况；组织定点医药机构深挖彻查问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。对敷衍整改、虚假整改、表面整改严肃追责问责。对检查过程中发现的普遍性多发性问题，要组织定点医药机构全面排查，形成以点带面，立查立改的放大效应。

（四）迎接市级抽查阶段（10月底前）。按照市打击诈骗医保基金专项整治行动领导小组的安排，配合做好由市医疗保障局牵头组建医保、公安、卫生健康等相关部门联合检查队伍对本辖区内定点医疗机构开展的复查抽查工作。按照属地管理原则，由区医保、公安、卫生健康部门根据相关职责分别牵头抽查复查后续处理工作，于10月28日前，将处理结果报市医疗保障局基金监管科。

（五）总结报告阶段（12月底前）。及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，总结经验教训。按月上报相关数据信息，2022年6月27日前总结上报阶段性成效与不足，2022年12月26日前全面总结上报专项整治行动情况。

五、工作要求

（一）强化组织保障。成立区打击诈骗医保基金专项整治行动领导小组（以下简称领导小组），由区医疗保障局局长杨春华任组长，怀化市洪江公安局党委委员、副局长肖凯，区卫生健康局党委委员、副局长周锋云，区医疗保障局党组成员、副局长王珍任副组长，区医保、公安、卫生健康局相关各股室负责人为成员，负责统筹协调全区打击诈骗医保基金专项整治行动，研究解决工作中的重大问题。领导小组办公室设在区医疗保障局基金监管股，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展和总结工作情况。区打击诈骗医保基金专项整治行动领导小组，具体负责本辖区打击诈骗医保基金专项整治行动，各相关部门要注重对监督检查力量方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，充分发挥第三方机构优势。

（二）深化部门联动。区医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位，应深化部门联动，进一步完善医保、公安、卫生健康等部门间的线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制，构建“医、患、管”三个环节同频共振的综合监管体制。充分发挥医保、卫生健康部门作用，进一步提升日常监管能力，运用行政执法等手段，及时发现并惩戒医保骗保问题和不规范医疗服务行为。公安部门运用刑事和行政执法手段，及时打击各种违法犯罪行为，以案促改，确保专项整治行动取得明显成效。

（三）坚持宽严相济。严格按照医保基金监管法律法规要求，依法开展监督检查工作，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对涉案不深的初犯、偶犯依法从轻处理，对认罪认罚、主动投案的医务人员、患者依法从宽处理。切实加强举报奖励相关规定，拓宽举报渠道，对举报内容被查实的，依规给予举报人高限奖励。依法加强对涉嫌医保骗保机构、个人的失信惩戒，提高违法成本。

（四）加强法治宣传。持续推动依法使用医保基金的宣传，区医疗保障局要结合基金监管宣传月活动搞好集中宣传，要加大典型案例曝光力度，强化警示教育，引导广大群众、定点医药机构等自觉知法、守法，共同维护医保基金正常运行和医疗卫生秩序。

（五）严守纪律要求。专项整治行动期间，各部门要严格遵守法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医药机构的正常工作秩序。

专项整治行动工作联系人：

洪江区医疗保障局 朱文凯

电话：13637455656

怀化市洪江公安局 谢亚曦

电话：18692509980

洪江区卫生健康局 李青

电话：13974500400

附件：1.定点医药机构自查自纠问题台账

2.定点医药机构自查自纠情况汇总表

附件1

定点医药机构自查自纠问题台账

填表说明：1.问题类别（一级指标）：选填“医保管理问题/一般违规问题/严重骗保问题”；

          2.问题类别（二级指标）：若一级指标选择“医保管理问题”，则选填“制度规范/财务管理/记录规范/管理规范/其他”；若一级指标选择“一般违规问题”，则选填“分解住院/挂床住院/违反诊疗规范过度诊疗/过度检查/分解处方/超量开药/虚记收费/重复开药/重复收费/超标准收费/分解收费/串换项目/购销存管理不规范/倒卖药品/其他”；若一级指标选择“严重骗保问题”，则选填“诱导就医/冒名就医/虚假就医/虚构服务/虚假票据/伪造资料/非定点纳入/内外勾结/其他”；若填写以上未涵盖的其他问题类别，应自行定义项目填写；

          3.违规项目：填写涉及违规的具体医疗服务项目或药品、医用耗材名称；

          4.违规情形描述：对具体违规情形进行描述，但不应出现涉及医药机构、参保人等敏感信息；

          5.违规金额（元）：填写违规项目涉及最终认定的金额，精确到小数点后2位；

附件2

定点医药机构自查自纠情况汇总表

填报单位（盖章）：                                                               填报时间：                 

单位负责人：                   部门负责人：                      填表人：                  联系电话：