区医疗保障局2019年工作总结及

2020年工作计划

2019年是我区医疗保障工作全面启程、整体发力的第一年。在区工委、区管委的坚强领导下，新组建的区医疗保障局紧密围绕2019年全区经济工作会议精神，把政治建设摆在首位，深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，紧扣“建新医保、树新形象”这条主线，一手抓机构组建，一手抓业务工作，奋力开创我区医疗保障工作新局面。

一、2019年各项工作任务完成情况

（一）机构改革稳步推进  三横两纵的保障体系初步建立

 今年3月区医疗保障局挂牌组建后，主动克服无人员转隶的困难，顺利整合多部门职能，积极推进征管职能划转、单病种付费控制、职工医保和生育保险合并等多项改革，结束了过去部门分立、政策分割、经办分散的旧局面，进入统筹规划、集中管理、一体经办的新阶段。我区初步建立了基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障机制和覆盖单位职工和城乡居民两大人群的“三横两纵”医疗保障新格局。

（二）医保扶贫精准发力  因病致穷的防范机制更加完善

我区医疗保障工作全力解决“因病致穷、因病返穷”突出问题和改善贫困人口“小病拖、大病扛”的就医现状。一是确保了贫困人口参保100%到位。全年筹集资金77.6万元全额资助全区所有贫困人口参加了基本医疗保险、大病保险和医疗救助。二是政策调整100%到位。贫困人口县域外大病专项救治病种由原来的27种扩大到29种，同时按扶贫标准报销扶贫人口在县域内符合政策的住院分娩生育费用。贫困人口大病保险支付比例在原来的基础上提高了10个百分点。三是家庭医生签约服务费100%到位。医疗保障基金按每人12元/年的标准负担贫困人口家庭医生签约服务费的门诊统筹系统设置工作全部完成。四是“一站式”结算100%到位。全年县域内住院1250人次，总费用554万元，合计报销497万元，我区贫困人口县域内住院和大病专项救治病种县域外住院的综合保障报销比例达到 89.8 %。县域内住院“先诊疗后付费”和“一站式”结算覆盖率达到100%。

（三）就医减负新政层出  为民解忧的保障职能充分发挥

全区全年参加基本医疗保险共计5.8万人，其中职工1.7万人，城乡居民4.1万人。全年征收职工医保和城乡居民医保基金7600余万元，支出8300余万元，保障了1.5万人次的住院治疗和10.8余万人次的普通门诊治疗。慢性重大疾病患者1100余人次享受到了特殊门诊，1200余人困难人群重病患者得到医疗救助。一系列减轻个人就医负担的新政策落地生根：一是2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元、个人缴费同步新增30元、大病保险人均筹资标准新增15元等三项筹资到位、标准落地；二是城乡居民医保大病保险报销比例在原有基础上提高了5个百分点；三是特殊病种由原来的25种扩大为43种；四是新增医保支付药品500余种，药品自付比例整体下调2个百分点，及时将36种国家谈判药品和17种抗癌药品纳入医保报销范围；五是落实了106个单病种收费，在一定程度上减轻了患者的医疗费用负担；六是跨省异地就医医疗机构和备案人次、结算人次不断增加；七是新增产假纳入生育保险生育津贴发放范围。

（四）打击骗保进入纵深  优质规范的服务行风日益兴起

今年我区继续保持了打击欺诈骗取医疗保障基金的高压态势，按照“突出重点、面向基层、持续深入、重在长效”的原则要求，纵深层面加重了打击力度。“集中宣传”、“全面自查”、“实地稽核”、“飞行检查”、“回头看”等一系列整治措施贯穿全年。在专项整治中，定点医药机构自查率100%，自查拒付 1.04万元；实地检查45家，拒付 10.2万元、对违规定点医疗机构集体约谈 7 人、暂停医保结算1家，限期整改5家。根据群众举报，通报定点医疗机构1家。在全省打击欺诈骗保“飞行检查”中，配合省检查组重点检查了二医院总院、区中医院和桂花园卫生院。同时，区纪工委党风政风室、区卫健局、区医保局联合行动开展了整改“回头看”。经过专项整治，我区协议零售药店基本杜绝了使用医保卡购买生活用品的现象。定点医院服务行为进一步规范，特别是随意降低入院标准、延长住院天数、住院不留宿的情况得到根本性好转。定点医药机构“不作为”、“乱作为”加重个人医疗费负担，损害群众利益的情况得到有效改善，形成了“不想骗、不能骗、不敢骗”的医疗保障新行风。

（五）风险防范迎来新机  基金缺口的历史难题有望破解

随着人口老龄化的持续加剧、待遇保障水平提升、医疗费用上涨，困扰我区多年的职工医保基金缺口风险持续增加。但是医保基金市级统筹、大病保险省级统筹、个人账户改革和继续落实关破企业专项补助等一系列新机遇也正快步来临。为了防范风险、抢抓机遇，我区主要做了以下三方面的工作：一是清偿历史债务。区管委常务会议专题研究和制定了我区医保基金未结算费用和累计亏损费用的还款计划，完成与定点医药机构谈判，解决历史债务问题提上议事日程。二是守住运转底线。通过门诊铺底、医疗机构分担、关破企业医保费清缴等措施筹集了足够资金，确保制度正常运转底线。三是赢得上级支持。今年争取省级奖补资金400万元资金到位，同时我区的医保基金缺口风险通过积极汇报赢得省、市医保部门的高度重视，有望在2020年推进市级统筹期间得到政策性倾斜和扶持性帮助。

（六）窗口服务再上台阶  勤政为民的队伍形象良好树立

  2019年我局在获得“区级文明窗口”的基础上，再获“市级文明窗口”。按照市医疗保障局“建新医保、树新形象”的要求，着力集中整治形式主义、官僚主义，进一步推进“放管服”改革，强化了“四办”服务（马上办、网上办、就近办、一次办），多项工作进入区政务服务“一件事一次办”内容，服务质量更加优化，群众就医报销体验更加改善，医疗保障新形象逐步树立。

二、工作中存在的问题

一是基金风险不断增大。我区人口老龄化、高龄化的结构性矛盾，造成年逾千万的基金缺口风险逐年增大。预计2019年底，职工医保基金累计缺口超过6000万元。城乡居民医保基金因扶贫力度加大、收治流浪乞讨人员等因素也出现了当期缺口。随着新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学和医疗保障待遇水平不断提高，基金风险有进一步增大趋势。

二是管理难度显著加大。医疗保障改革涉及利益主体多，覆盖人群广、管理链条长，特别是改革过渡期，群众越来越强烈的利益诉求和尚在健全的政策设计形成尖锐矛盾，新形势下不断涌现的新问题、新矛盾缺乏相应解决的新标准和新依据，管理难度显著加大。例如2020年城乡居民医保参保缴费移交税务，工作进展相对滞后。另外，局属事业单位改革工作尚未完成，各种岗位设置和分工有待明确，增加了内部管理难度。

三是工作压力明显过大。组建后的区医疗保障局整合了多部门职能，而无人转隶。现有工作人员兼职混岗经常加班加点才能完成新增工作，工作压力十分巨大。近期，我局又有多名骨干抽调脱产参与主题教育、飞行检查、退役军人管理等工作，人手不足问题更加严峻。

三、下一步工作计划

一是把政治建设摆在首位，将主题教育进一步制度化、常态化，以党建工作统领业务工作，加强廉政风险防控意识，全面加强队伍建设，提高经办服务水平。

二是全力做好局属事业单位机构改革和企业职工医保、城乡居民医保征管职能划转税务改革工作。

三是积极推进医疗保障各项制度的整合和完善。巩固基本医保、大病保险、医疗救助等制度之间的互补联动，有机衔接。

四是抢抓全省强力推进市级统筹的机遇，做好汇报工作，争取尽早实现我区医保基金市级统筹，从根本上化解基金风险问题。

五是强化医保基金监管。继续巩固“打击欺诈骗取医保基金专项行动”、“医疗监管百日攻坚战”等系列工作成果，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。

六是进一步加大保障力度，特别是贫困人口等困难人群的健康保障。