2020年上半年，区医疗保障局在区工委和区管委的坚强领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，紧扣党的十九届四中全会精神，从参保人员根本利益和实际需求出发，推进重点工作落实落地，推动实现医保品牌更亮、医保服务更强、医保改革更实。

一、党的建设全面加强

（一)全面夯实党建基础，加强党风廉政建设。以“中心组学习”、“三会一课”、“主题党日”等制度为抓手，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，在近期全区“学习强国”推广使用情况通报中名列第一。通过专项巡察和“回头看”，全面从严治党能力得到提升，坚持突出“两个责任”和“一岗双责”，坚持廉政建设和作风建设相结合，自觉接受区纪工委监督和社会监督。

(二)切实强化责任担当，不断健全意识形态工作机制。认真落实意识形态工作责任制度，实行一把手负总责、带头抓，党组成员各负其责的原则。实时掌握干部的思想动态，通过交心谈心听取干部心声，解决干部疑惑，化解干部矛盾。强化互联网舆情信息报送工作，截至7月3日，共上报180条负面舆情信息，报送量在全区范围内名列前茅，确保弘扬主旋律，传播正能量。

二、2020年上半年各项工作任务完成情况

（一）稳步推进基本医保全覆盖。为进一步贯彻落实中央、省委省政府和市委市政府关于全面小康决胜年的有关决策部署，推动实现基本医疗保险全覆盖，从今年4月底开始，在区工委、区管委的坚强领导下，依托各乡街为主要力量，按照以房找人、逐户摸排的原则，于5月下旬完成了本辖区内常住人口数、人员参保状态的全面摸排工作。根据数据显示，截至2020年6月30日，我区本地职工参保1.79万人，本地居民参保4万人，外地职工参保0.30万人，外地居民参保0.42万人，未参保0.11万人。基本达到全覆盖要求。

（二）精准施力医保脱贫攻坚。我区医疗保障工作全力解决“因病致穷、因病返穷”突出问题和改善贫困人口“小病拖、大病扛”的就医现状。一是确保了贫困人口参保100%到位。目前我区“四类对象”参保率完成100%。其中建档立卡贫困人口参保3460人、特困供养30人、农村低保17人、重残户96人已经按250元/人全额资助参加了2020年基本医疗、大病保险和医疗救助。二是政策调整100%到位。贫困人口县域外大病专项救治病种由原来的29种扩大到33种，报销比例达到80.5%。同时按扶贫标准报销扶贫人口在县域内符合政策的住院分娩生育费用。贫困人口大病保险不设封顶线。三是“一站式”结算100%到位。上半年县域内住院571人次，总费用269万元，合计报销242万元，我区贫困人口县域内住院的综合保障报销比例达到 89.5 %。县域内住院“先诊疗后付费”和“一站式”结算覆盖率达到100%。

（三）切实加强医保基金监管。2020上半年，我区继续保持了打击欺诈骗取医疗保障基金的高压态势。一是医疗保障监督管理信息共享平台备案工作进展顺利，全区备案定点医疗机构17家、协议零售药店12家、医师68人、医技人员21人、护理人员118人、执业药师11人。二是强化专业监管力量，局机关和事务中心监管机构和人员全部到位，为日常监管提供了保障。三是开展为期一个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，通过街头宣传、发放资料、张贴海报等多种形式对医疗保障政策法规进行了多层次、全方位的宣传。四是通过开展“两类机构”医保违法违规行为专项治理工作，定点医药机构自查率100%，自查拒付14.44万元，实地稽核21家定点医疗机构和18家定点零售药店，查处医保违规医疗机构4家，拒付违规医保资金5.99万元；同时还对医保违规医疗机构的负责人进行了约谈，下达限期整改通知，并对其中2家典型违规医疗机构，在全区范围内进行了通报批评。通过一系列行动，‍‍‍‍重拳打击欺诈骗保行为，形成了“不想骗、不能骗、不敢骗”的医疗保障新行风。

（四）充分发挥医疗保障职能。2020年上半年医保统筹基金支出4200余万元，保障了5900余人次的住院治疗和5.4万余人次的普通门诊治疗。慢性重大疾病患者1700余人次享受到了特殊门诊，高血压和糖尿病患者190余人次享受到“两病”门诊保障，640余人困难人群重病患者得到医疗救助，270余人次享受大病保险政策，41人享受生育保险报账，6人享受生育津贴待遇。

（五）全面提升医保服务质量。一是依托全省一体化政务服务平台系统，对照业务职责，认领公共服务事项47项、行政给付事项4项以及行政确认事项1项。严格按照有关要求和统一安排，对各事项设定依据、办事流程、办理时限、办事指南和工作细则进行了完善并成功上线运行。二是根据《怀化市医疗保障局“一件事一次办”改革推进方案》文件要求，对所列31条事项进行全面梳理，大幅缩减办事环节，简化工作流程，切实做到“一件事一次办”。三是在各业务窗口实行一次性告知制、一个窗口收件制、首问负责制、限时办结制，提高办事效率，同时坚持公开办事政策，公开工作人员身份，公开监督方式，主动接受群众监督。四是以单位获得“市级文明窗口”称号为契机，切实履行参与洪江区创建省级文明城区职责，规范窗口工作人员文明用语，强化服务理念和服务意识。

（六）凝心聚力新冠疫情防控。一是我局迅速制定疫情防控工作方案，成立疫情防控工作领导小组。积极按照指挥部的要求做好单位内部和所联系社区的人员排查和防疫管控工作。二是严格落实疫情期间医保政策，筹措450万元资金随时备用定点救治医院收治确诊和疑似病例的医疗支出，为新冠患者实施综合保障。同时对筹备防控疫情物质造成资金紧张的定点医疗机构和零售药店开办“绿色通道”，可随时网上申报结算，加快资金结算周期，减轻医疗机构和零售药店垫付压力。三是为减少疫情期间人员的流动，遏制疫情的扩散，根据轻重缓急整理了10个大类业务经办事项的“不见面”办理流程，引导和鼓励单位和群众选择“网上办”、“电话办”、确需到服务大厅办理的急办事项实行“预约办”。一季度通过微信、QQ等网上办理1600余件。

三、存在的不足

一是基金风险不断增大。我区人口老龄化、高龄化的结构性矛盾，造成年逾千万的基金缺口风险逐年增大。截至2020年6月，职工医保基金累计缺口超过5000万元。城乡居民医保基金因扶贫力度加大、收治流浪乞讨人员等因素也出现了当期缺口。随着新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学和医疗保障待遇水平不断提高，基金风险有进一步增大趋势。

二是根据怀化市医疗保障局统一安排，将城乡居民医疗保险原使用系统的全部数据整合迁到一个新的系统上，但由于种种原因，新软件系统还未完全调整好，对业务办理存在影响。

三是组建后的区医疗保障局整合了多部门职能，而无人转隶。现有工作人员兼职混岗经常加班加点才能完成新增工作，工作压力十分巨大。

四、2020年下半年工作计划  

一是把政治建设摆在首位，将主题教育进一步制度化、常态化，以党建工作统领业务工作，加强廉政风险防控意识，全面加强队伍建设，提高经办服务水平。

二是根据市局统一安排，做好基本医疗保险和生育保险市级统筹工作，争取尽早实现我区医保基金市级统筹，从根本上化解基金风险问题。

三是进一步加大保障力度，特别是贫困人口等困难人群的健康保障。

四是强化医保基金监管。继续巩固“打击欺诈骗保专项行动”、“‘两类机构’医保违法违规行为专项治理”等系列工作成果，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。

五是全面推进全民参保登记，配合税务部门做好2021年度城乡居民医保参保征缴工作，确保我区常住人口参保率达到95%以上。

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