一、2020年主要工作任务完成情况

（一）党的建设全面加强

局党组坚持突出“两个责任”和“一岗双责”，坚持廉政建设和作风建设相结合，充分发挥领导、组织和表率作用。领导全局党员干部在疫情防控、防汛救灾、治安巡逻等工作中冲锋在前，圆满完成各项任务。加强对意识形态工作的统一领导，牢牢把握意识形态的领导权和主动权，单位的《学习强国》和负面舆情报送工作多次名列全区前茅。支部的“五化建设”合格规范。通过专项巡察、作风大检查大整顿、一季一专题集中治理等，有效严防“四风”反弹回潮等突出问题，党风廉政风险防控进一步得到加强。

（二）实现市级统筹 增强医保可持续发展动力

按照省、市医疗保障局的统一部署，在区工委、区管委的坚强领导下，经过大量繁杂细致的工作后，我们按时完成基金归集、审计整改和政策完善等市级统筹前重点工作任务，在妥善解决历史问题和政策支持上取得突破性进展。从2020年10月1日起，我区执行医疗保险和生育保险市级统筹，结束了过去20年县（区）级统筹模式，多年来努力争取提高医保统筹层次的目标得以实现，长期困扰我区医保运转的结构老龄化、人口基数小、基金缺口大的问题有望得到根本性解决，医保制度健康可持续发展的动力显著增强。

（三）完成医保全覆盖 织密全民医疗保障网

按照中央、省委省政府、市委市政府、区工委区管委关于全面小康决胜年的有关决策部署，我区坚决推动基本医疗保险全覆盖，全年历经宣传发动、调查摸底、参保登记、全面核查阶段，克服疫情影响、人口流动、信息残缺困难，依托各乡街为主要力量，以房找人、逐户摸排，建立了全民参保数据库，进一步完善了全民医保体系。截至2020年11月底，我区职工医保参保1.8万余人、城乡居民医保参保3.9万余人，我区常住人口参保率达到95%以上，顺利完成基本医保全覆盖。确保了我区人人享有基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障机制，为我区实现全面小康提供了医疗保障。

（四）落实医保扶贫任务 精准防范因病致贫返贫

我区医疗保障工作全力解决“因病致穷、因病返穷”突出问题和改善贫困人口“小病拖、大病扛”的就医现状。全额资助参保范围从建档立卡贫困人口扩大到“四类对象”，县域内综合报销比例达到89.5%，县域外重大疾病综合报销比例达到80%，“一站式”结算100%到位。我区医疗保障扶贫工作连续多年“零问题”通过省检验收，我局荣获全区扶贫先进单位，在扶贫工作中涌现出以王珍为典型的一批医疗保障扶贫干部，我区的医疗保障扶贫工作是全市县市区唯一入选省局，再推送至中国民生网等国家级媒体报道的事迹。

（五）基金监管持续深入 基金更加安全有效

2020年，我区继续保持了打击欺诈骗取医疗保障基金的高压态势。一是信息化监管，组织全区定点医疗机构、零售药店、从业人员纳入全国医疗保障监督管理信息共享平台备案管理。二是智能化监管，通过大数据分析存疑信息，从源头上控制基金流失。三是常态化监管，通过开展“两类机构”医保违法违规行为专项治理工作，定点医药机构自查率100%，自查拒付14.44万元，实地稽核21家定点医疗机构和18家定点零售药店，查处医保违规医疗机构4家，拒付违规医保资金5.99万元；约谈3人、责令整改7家、通报2家。四是突击性监管，多次夜间突击检查，有效整治住院不在床等挂床住院违规治理顽疾。五是规范化监管，成立了洪江区医疗保障局行政处罚案件审查委员会，规范行政执法案件审查工作，提高办案质量和办案效率。组建了人大代表、政协委员、基层从业人员参与的洪江区医疗保障基金监管社会监督员队伍，动员社会各界参与医保基金监管，全方位维护医保基金安全。六是自身监管。主动移送医保资金发放情况信息5万余条，录入互联网+监督系统，接受全社会监督。  

（六）出台系列惠民医保政策 群众获得感持续提升

2020全区年医保基金支出8500余万元，保障了1.5万余人次的住院治疗和10.8余万人次的普通门诊治疗。慢性重大疾病患者3300余人次享受到了特殊门诊，高血压和糖尿病患者950余人次享受到“两病”门诊保障，900余人困难人群重病患者得到医疗救助，730余人次享受大病保险政策，74人次享受生育保险报账，19人次享受生育津贴待遇。

（七）稳步推进医药改革 群众医疗费用有效降低

一是及时组织全区所有公立医院和基层卫生医疗机构参加药品集中招采试点，全年共进行三批国家带量招采和一批五省联盟带量招采，112个国家集采药品出现断崖式降价，平均降幅超过60%，多个“贵族药”开出了“平民价”。二是全面取消医用耗材加成，做好骨科植入器、吻合器、冠脉支架等三批高值医用耗材带量采购试点工作。三是推行全新的医疗服务价格目录，全面下调设备检查类项目收费标准。

（八）提升服务质量 群众就医体验更加满意

一是认领公共服务事项47项、行政给付事项4项以及行政确认事项1项，在省互联网+政务服务一体化平台系统进行了完善并成功上线运行。二是对照《怀化市医疗保障局“一件事一次办”改革推进方案》里的33项措施进行了清单管理，简化了异地备案、特殊病种评审、参保异动等5项办理流程。三是在各业务窗口实行一次性告知制、一个窗口收件制、首问负责制、限时办结制，提高办事效率，同时坚持公开办事政策，公开工作人员身份，公开监督方式，主动接受群众监督。四是在今年全省医疗保障系统行风建设督查电话咨询评价中获得满意的评价，并顺利通过区、市级文明窗口单位复检。五是做好了疫情防控时期的经办工作，筹措450万元资金随时备用定点救治医院收治确诊和疑似病例的医疗支出，为新冠患者实施综合保障。同时对筹备防控疫情物质造成资金紧张的定点医疗机构和零售药店开办“绿色通道”，可随时网上申报结算，加快资金结算周期，减轻医疗机构和零售药店垫付压力。在疫情期间为减少人员的流动，遏制疫情的扩散，根据轻重缓急整理了10个大类业务经办事项的“不见面”办理流程，引导和鼓励单位和群众选择“网上办”、“电话办”、确需到服务大厅办理的急办事项实行“预约办”。一季度通过微信、QQ等网上办件1600余人次，电话咨询1500余人次。

二、存在的问题

市级统筹前遗留是历史缺口是我区医保面临的最大问题。因历史原因，全区大量关闭破产改制企业的退休退养人员参加职工医保，造成基金不堪重负，连年出现巨额亏损，当期缺口年近2000万元，至2020年11月底，全区职工医保基金历年挤占个人账户基金3803万元，应付未付医疗费2599万元，累计缺口达6402万元。

三、2021年工作计划  

一是把政治建设摆在首位，将主题教育进一步制度化、常态化，以党建工作统领业务工作，加强廉政风险防控意识，全面加强队伍建设，提高经办服务水平。

二是对我区职工医保资金缺口历史遗留问题，采取针对性措施，力争加快妥善解决的进度。

三是进一步加大保障力度，特别是贫困人口等困难人群的健康保障。

四是强化医保基金监管。继续深入开展打击欺诈骗保专项行动。将打击欺诈骗保作为首要任务，坚持集中整治与日常监管相结合，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。

                            洪江区医疗保障局

                             2020年12月9日