2021年是实施“十四五”规划、开启全面建设社会主义现代化国家新征程的第一年，也是中国共产党成立100周年。全区医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入开展党史学习教育，在区工委区管委的坚强领导和市医疗保障局的精心指导下，坚持以人民为中心的发展思想，牢牢把握推动医疗保障高质量发展主题，积极推进医疗保障体制改革，全面落实医疗保障各项政策，狠抓精细化服务管理，不断增强群众医疗保障获得感、幸福感和安全感，为我区按照“文旅引领、工业驱动”发展思路，创5A景区、建百亿园区，全力打造全国知名旅游目的地城市和绿色低碳循环发展示范区做出积极贡献。

一、2021年上半年主要工作任务完成情况

（一）以“全”为目标，健全医疗待遇保障体系，增强老百姓安全感。

1、参保人员“全覆盖”。截至2021年6月，我区职工参保1.8万人、城乡居民参保3.9万余人，共计5.7万人，我区常住人口参保率达到100%，实现全区基本医保参保“全覆盖”。2、基金缺口“全兜底”。区医疗保障局以市级统筹为契机，积极汇报我区医保老龄化风险情况，得到上级医保部门的大力支持。今年上半年，市级统筹拨付我区职工医保备用金2867万元，支出2086万元，当期结余781万元；拨付我区居民医保备用金750万元（上年结余484.3万元），支出1184万元，当期结余50.3万元。今年上半年，我区医保基金历史性地实现当期暂无缺口。3、保障机制“全对接”。在住院保障上，基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障机制有序对接，“一站式”办理，“一单式”结算更加完善，有效解决老百姓“大病不用怕”的问题。在门诊保障上，普通门诊、“两病”门诊、特殊门诊综合叠加保障，梯次递减参保患者门诊个人负担，有效解决老百姓“小病不用拖”的问题。4、生命周期“全保障”。根据市级统筹政策新要求，我区完善健全了各种医保政策，例如新生儿参保延长至90天、生育保险职工医保合并实施、规范失业人员、灵活就业人员、关闭破产企业退休人员医保政策。全区参保人员从出生到退休都能享受医疗保障，减少了老百姓的后顾之忧。5、异地就医“全护航”。今年上半年，我区异地医疗费用联网直接结算在全国范围内不断扩大，医保关系异地转移接续日趋规范。同时重点拓展了全市县域内“点对点”的直接结算范围，有效回应了解决“急难愁盼”的群众呼声。6、脱贫成果“全巩固”。上半年，区医疗保障局严格落实脱贫“四个不摘”工作要求，大力推进脱贫人口应保尽保和综合保障政策。截止到6月，全区脱贫人口100%全额资助参保，县域外重大疾病综合报销比例达到80%。县域内综合报销比例达到89.81%。一站式结算报账524人次，医药费用271万元，基本医疗支付173万元，大病保险支付3万元，特惠保支付7万元，医疗救助支付5万元，医院减免支付0.3万元，财政兜底支付54万元，保持了过渡期内医保扶贫政策相对稳定，为巩固拓展脱贫攻坚有效衔接乡村振兴战略奠定坚实基础。

（二）以“严”为态势，强化医疗保障基金监管，管好老百姓救命钱。

1、严查“三假”，严处违规。上半年，区医疗保障局牵头，联动公安、卫健部门，聚焦 “假病人、假病情、假票据”等问题，在全区范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动。截止到6月，共查处违规定点医疗机构7家，拒付医保资金4.84万元，定点医药机构自查自纠上缴医保违规资金3.51万元，合计追回医保违规资金8.35万元；通报批评违规定点医药机构7家，暂停职工医保特殊门诊零售药店1家。2、严防风险，严堵漏洞。今年上半年，区医疗保障局严格开展医疗保障基金管理防风险堵漏洞专项整治工作，并将“清廉医保”建设和党风廉政建设有效结合，压实防控责任，刀刃向内，严厉打击内外勾结挪用、贪占、骗保等违法违纪行为，积极自查漏洞风险隐患。全力配合市审计工作，反馈问题全部立行立改到位。巡察“回头看”接受现场抽查，问题对账销号清零。3、严抓宣传，严督学习。2021年4月，开展医疗保障基金监管集中宣传月活动，宣传解读医疗保障基金监管法律法规和政策规定，确保《医疗保障基金使用监督管理条例》落地见效。并指导和督促各定点医疗机构迅速组织学习《医疗保障基金使用监督管理条例》，将学习落实情况纳入协议考核管理内容。

（三）以“降”为措施，推进医药服务价格改革，治理老百姓看病贵。

1、降检查费，降检验费。上半年组织全区公立医疗机构医疗服务价格调整，大型设备类检查费和检验费整体下调8%。2、降药品费，降耗材费。2021年3月，组织全区公立医疗机构全面落实国家、湖南省新版药品目录。70个涉及癌症、罕见病、慢性病的国家谈判药品纳入报销范围，平均降价60.7%。同时，组织全区公立医疗机构，参加全部5批次的国家集中带量采购、1批次的五省联盟采购、1批次六地市的低值耗材联盟采购，并积极开展骨科植入器、吻合器、冠脉支架等高值医用耗材带量采购试点工作，300余种药品和数十种医疗耗材实现“断崖式”降价。3、降核酸检测费，免全民接种费。为了助力全区常态化疫情防控，区医疗保障局多次监管调控，使我区新冠肺炎核酸检测费用，从上年度的不高于160元/人/次下降到目前的不高于70元/人/次。同时按时区医疗保障局及时足额上解资金，为我区全民免费新冠肺炎疫苗接种提供经费保证。

（四）以“办”为细节，优化医疗保障经办服务，提升老百姓满意度。

1、“码”上办。2021上半年，区医疗保障局全力开展医保电子凭证扫码推广工作，组建多个工作队深入社区、乡村、医院和药店，建立多个推广示范点，克服我区老年人口多，手机智能化低的现实困难，通过手把手教学、发放宣传资料等方式进行全面推广。截至6月，激活全区医保电子凭证1.5万人，激活率达到26%，在全市排名前列，实现全年任务（激活50%）时间过半、任务过半。全区所有定点药店和基层卫生室均已开通医保电子凭证扫码支付功能。2、网上办。今年上半年全区近4万名居民全部网上办理了参保缴费；超过2000名关闭破产企业退休人员网上缴纳了大病互助费；互联网+政务录入医保基础数据数万条；医疗费用联网直接结算率达到90%。老百姓转诊转院100%实现网上申请。3、一次办。区医疗保障服务大厅全面实行一次性告知制、一个窗口收件制、首问负责制、限时办结制，提高办事效率，同时坚持公开办事政策，公开工作人员身份，公开监督方式，主动接受群众监督。4、简化办。实行了减材料、减环节、减时限。5、上门办。区医疗保障局联动区卫健部门，完善家庭医生签约服务，强化了家庭医生的上门服务行为。

目前，区医疗保障经办服务窗口正在巩固上年的市级文明窗口、省级行风建设测评满意的成果，全力申报新的市级文明窗口。

二、存在的问题

医保基金缺口问题是我区医疗保障工作面临的主要问题。一是市级统筹前遗留历史缺口近期内难以得到妥善解决。至2021年6月，全区职工医保基金历年挤占个人账户基金3803万元，应付未付医疗费2599万元，累计缺口达6402万元。二是市级统筹后的当期缺口风险尚未得到长效机制保障。上半年，虽然经过努力争取，实现了市级统筹对我区当期缺口的“全兜底”，确保了医保制度的正常运转，但缺乏长效制度上的安排，下半年仍需全力以赴争取上级部门的政策支持和资金帮助。上述历史基金缺口问题和当期基金运转风险是市审计责成我区长期整改的两项问题。

三、下半年工作计划  

下半年，区医疗保障局将严格贯彻落实《洪江区真抓实干、确保实现“双过半”暨重点项目建设工作推进会议》精神，充分激发干事创业的积极性、主动性和创造性，以容错纠错机制鼓励和引导全局工作人员锐意进取，大胆探索创新，对标“新任务”，提振“精气神”，在区工委区管委的坚强领导下，坚决落实医疗保障制度改革各项工作任务。

一是把政治建设摆在首位，进一步深入开展党史学习教育，紧密围绕爱党爱国爱社会主义主题，用实际行动庆祝建党100周年活动。

二是全力以赴争取市医疗保障局、市财政局对我区医保下半年的基金缺口，予以全力支持解决。同时，争取清欠改制企业医保费和区财政预算资金到位，用以部分解决我区医保基金历史遗留缺口。

三是进一步加大电子医保凭证推广力度，确保到年底完成50%的激活率。

四是全面完成医疗保障基金防风险堵漏洞整治和“清廉医保”建设工作。继续深入开展打击欺诈骗保专项行动。坚持集中整治与日常监管相结合，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。

五是做好医疗保障政务服务事项标准化规范化便利化攻坚行动，以更加规范更加便利的经办服务好群众。

六是两病用药保障推广工作全面完成任务。

七是做好全国医疗保障信息平台上线工作，通过完成政策统一、目录匹配和接口改造对接、数据迁移和系统切换等环节，确保全国医疗保障信息平台8月31日在我区正式上线。

八是做好全面实施DIP支付方式改革的前期准备工作，抓好支付方式测试和验证、病案首页基础数据治理等工作。

洪江区医疗保障局

                             2021年6月17日