洪江区医疗保障局2021年工作总结和2022年工作计划
2021年是实施“十四五”规划、开启全面建设社会主义现代化国家新征程的第一年，也是中国共产党成立100周年。全区医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入开展党史学习教育，在区工委区管委的坚强领导和市医疗保障局的精心指导下，坚持以人民为中心的发展思想，牢牢把握推动医疗保障高质量发展主题，积极推进医疗保障体制改革，全面落实医疗保障各项政策，狠抓精细化服务管理，不断增强群众医疗保障获得感、幸福感和安全感，为我区全面对接中央、省、市发展战略，按照“文旅引领，工业驱动”发展思路，创AAAAA景区、建百亿园区，全力打造全国知名旅游目的地城市、南方康养休闲度假胜地和绿色低碳循环发展示范区，做出积极贡献。
一、2021年主要工作任务完成情况
（一）以“全”为目标，健全医疗待遇保障体系，增强老百姓安全感。
1、参保人员“全覆盖”。2021年全区职工参保1.8万人、城乡居民参保3.9万余人，共计5.7万人，我区常住人口参保率达到100%，实现全区基本医保参保“全覆盖”。2、基金风险“全化解”。因关闭破产企业的历史包袱，致使我区职工医保基金形成当期缺口2000余万元、历史累计缺口6000余万元的巨大风险。区工委区管委率领我们以市级统筹为契机，争取市委市政府大力支持化解风险。怀化市人民政府2021年第35次医保专题会议，决定平衡解决我区职工医保当期缺口风险，并妥善解决历史遗留的政策性缺口问题，困扰我区职工医保多年的缺口风险得到全面化解。3、保障机制“全对接”。在住院保障上，基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障机制有序对接，“一站式”办理，“一单式”结算更加完善，有效解决老百姓“大病不用怕”的问题。在门诊保障上，普通门诊、“两病”门诊、特殊门诊综合叠加保障，梯次递减参保患者门诊个人负担，有效解决老百姓“小病不用拖”的问题。4、生命周期“全保障”。根据市级统筹政策新要求，我区完善健全了各种医保政策，例如新生儿参保延长至90天、生育保险职工医保合并实施、规范失业人员、灵活就业人员、关闭破产企业退休人员医保政策。全区参保人员从出生到退休都能享受医疗保障，减少了老百姓的后顾之忧。5、异地就医“全护航”。今年，我区异地医疗费用联网直接结算在全国范围内不断扩大，医保关系异地转移接续日趋规范。重点拓展了全市县域内“点对点”的直接结算范围，有效回应了解决“急难愁盼”的群众呼声。6、脱贫成果“全巩固”。在巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴过程中，区医疗保障局严格落实脱贫“四个不摘”工作要求，大力推进脱贫人口应保尽保和综合保障政策。全区脱贫人口100%全额资助参保，县域外重大疾病综合报销比例达到80%。县域内综合报销比例达到89.81%。一站式结算体系更加完善，保持了过渡期内医保帮扶政策相对稳定，为巩固拓展脱贫攻坚有效衔接乡村振兴战略奠定坚实基础。7、国家平台“全上线”。2021年10月底，全区50家医药机构全部成功完成国家医保信息平台验收，上线率100%。这标志着我区医疗保障信息化、标准化建设取得重要突破，对我区医保服务和基金管理的规范性管理具有重要意义。
（二）以“严”为态势，强化医疗保障基金监管，管好老百姓救命钱。
1、开展专项整治，严打“三假”。今年，区医疗保障局牵头，联动公安、卫健部门，聚焦 “假病人、假病情、假票据”等问题，在全区范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动。2、开展专项整治，严堵漏洞。区医疗保障局今年还严格开展医疗保障基金管理防风险堵漏洞专项整治工作，压实防控责任，刀刃向内，严厉打击内外勾结挪用、贪占、骗保等违法违纪行为，积极自查漏洞风险隐患。全力配合市审计工作，反馈问题全部立行立改到位。巡察“回头看”接受现场抽查，问题对账销号清零。3、开展集中整治，全面严查。今年下半年，以全省开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作为主要内容，将“清廉医保”建设和党风廉政建设有效结合，在区工委区管委的统一部署下，13个职能部门建立协调机制，制定了11个实施方案，从经办机构、医药机构、参保人员、医药服务、历史问题等各个方面，对医保基金的管理“全面体检”。我区零售药店的规范管理得到检查组的充分肯定和高度评价。单位基金监管人员被抽调参加省级督导检查。 经过上述整治，全年共拒付和追回医保违规资金36.3万元，通报批评违规定点医药机构7家，暂停定点零售药店的“职工医保特殊门诊”服务协议1家。
（三）以“降”为措施，推进医药服务价格改革，治理老百姓看病贵。
1、降检查费，降检验费。组织全区公立医疗机构医疗服务价格调整，大型设备类检查费和检验费整体下调8%。2、降药品费，降耗材费。2021年组织全区公立医疗机构全面落实国家、湖南省新版药品目录。70个涉及癌症、罕见病、慢性病的国家谈判药品纳入报销范围，平均降价60.7%。同时，组织全区公立医疗机构，参加全部6批次的国家集中带量采购、1批次的五省联盟采购、1批次六地市的低值耗材联盟采购，并积极开展骨科植入器、吻合器、冠脉支架等高值医用耗材带量采购试点工作，300余种药品和数十种医疗耗材实现“断崖式”降价。3、降核酸检测费，免全民接种费。为了助力全区常态化疫情防控，区医疗保障局多次监管调控，使我区新冠肺炎核酸检测费用，从上年度的不高于160元/人次下调至40元/人次，混检最高限价统一下调至10元/人次。并足额上解资金，为我区全民免费新冠肺炎疫苗接种提供经费保证。
（四）以“办”为细节，优化医疗保障经办服务，提升老百姓满意度。
1、“码”上办。2021年区医疗保障局全力开展医保电子凭证扫码推广工作，组建多个工作队深入社区、乡村、医院和药店，建立多个推广示范点，克服我区老年人口多，手机智能化低的现实困难，通过手把手教学、发放宣传资料等方式进行全面推广。全区所有定点药店和基层卫生室均已开通医保电子凭证扫码支付功能。2、网上办。今年上半年全区近4万名居民全部网上办理了参保缴费；超过2000名关闭破产企业退休人员网上缴纳了大病互助费；互联网+政务录入医保基础数据数万条；医疗费用联网直接结算率达到90%。老百姓转诊转院100%实现网上申请。3、一次办。区医疗保障服务大厅全面实行一次性告知制、一个窗口收件制、首问负责制、限时办结制，提高办事效率，同时坚持公开办事政策，公开工作人员身份，公开监督方式，主动接受群众监督。4、简化办。实行了减材料、减环节、减时限。5、上门办。区医疗保障局联动区卫健部门，完善家庭医生签约服务，强化了家庭医生的上门服务行为。目前，区医疗保障经办服务窗口正在巩固上年的市级文明窗口、省级行风建设测评满意的成果，全力申报新的市级文明窗口。
二、存在的问题
一是医保基金缺口风险虽然得到化解，但是政策性缺口评估认定、改制企业清欠等各项配套工作还面临不少的具体工作需要落实。
二是因国家政策调整，已脱贫人员参加居民医保不再全额资助，2022年参保率尚未达到100%，仍需加大工作力度。
三是国家医保平台虽然在我区已经全面上线，但是过渡期间，系统不稳定情况还比较突出，系统维护和舆情控制还面临不少问题。
三、2022年工作计划
一是把政治建设摆在首位，进一步深入开展党史学习教育，紧密围绕爱党爱国爱社会主义主题，用实际行动做好党建。
二是全力以赴争取市医疗保障局、市财政局对我区医保基金的当期缺口和历史缺口的政策性认定。
三是进一步加大电子医保凭证推广力度，确保进一步提高激活率。
四是加快国家平台过渡期问题的处理，更加规范更加便利的经办服务好群众。
五是巩固运用医保基金集中整治和“清廉医保”成果，继续深入开展打击欺诈骗保专项行动。坚持集中整治与日常监管相结合，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。
洪江区医疗保障局
2021年12月13日
湘公网安备 43120202000051号
