在区工委、区管委的坚强领导下，我区医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实区工委区管委决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，进一步深化医疗保障制度改革，不断提高医疗保障治理能力，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持“尽力而为、量力而行”，切实增强人民群众获得感，全力助推我区经济社会高质量发展。但结构性矛盾导致的职工医保基金缺口风险尚未得到根本解决，还存在不少问题。

一、2022年主要工作开展情况

（一）清廉医保树形象

区医疗保障局始终坚持党建引领，持续推进党风廉政建设，以“清廉机关”“清廉医保”为抓手，全力开展“清廉医保窗口”“清廉医保执法”“清廉基金管理”“清廉两定机构管理”等工作。一是严厉查处。1-10月，查处违规定点医药机构19家，追回和拒付违规医保基金11.28万元，行政处罚0.7万元，定点医药机构自查自纠主动上缴医保违规资金1.86万元，移送纪委1人。二是信用建设。积极构建新型医保基金监管信用体系，与定点医药机构和从业人员签署《信用承诺书》150余份，不断深化诚信医保建设。三是重点监管。区医保、卫健、公安部门启动了“打击诈骗医保基金专项整治行动”，聚焦血液透析、精神专科等领域进行重点整治。四是问题整改。兑付完成“应付未付定点医疗机构医保费用”376.87万元，洪江区医保集中整治问题清零。医疗保障系统政治生态和服务环境更加风清气正，“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金监管格局逐步完善。

（二）综合保障织密网

1.覆盖全民。2022年全区职工参保1.87万人、城乡居民参保3.70万人，共计5.57万人，参保率98%，达到95%以上的“全覆盖”要求。特困人员、稳定脱贫人员、监测人员等困难群体参保率100%。2.跨接全国。今年全区两家医院开通跨省普通门诊和特殊门诊直接结算，100%完成省重点民生实施项目任务。全面完成国家医保平台在我区上线任务，异地住院直接结算在全国范围内更加便捷规范。3.叠加保障。基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障机制保障住院，有效解决老百姓“大病不用怕”的问题；普通门诊、“两病（高血压、糖尿病）”门诊、特殊门诊综合保障门诊，有效解决老百姓“小病不用拖”的问题；“一站式”“一单式”结算，有效解决了老百姓“垫支跑腿”的报账问题。4.集采减负。我区开展常态化药品耗材集中带量采购工作，有效降低群众用药负担，改善医院收支结构。截至2022年12月，区医疗保障局组织全区公立医疗机构累计参加国家省市共22批次的集中带量采购，涉及集采药品品种476个，多个品种降价幅度超过50%。新冠核酸检测试剂从均价120元/人份下降至单检最高16元/人份、混检最高3.5/人份。

（三）经办服务提能力

今年区医疗保障局向上争取经办服务能力提升建设经费67万元，用于打赢经办服务提质增效“攻坚战”。医疗保障服务大厅全面升级。完成视频会议室建设，统一工作人员着装，对标政务服务中心标准，设置10台叫号服务机，完善好差评、领导轮值、一件事一次办、跨省通办等各项制度。医保服务15分钟服务圈初步形成。在全市较早实现区、乡(街)、村（社区）三级医保经办体系全覆盖和直接结算，《湖南医疗保障工作》2022年第33期报道了题为《怀化市洪江区所有村卫生室开通门诊和两病直接结算服务》的通讯，对我区相关工作给予肯定。医保凭证从“卡时代”向“码时代”转变。区医疗保障局大力推进医保电子凭证激活工作，对高龄老人、残障人士以及其他深居简出特殊群体开展“上门服务”。目前医保电子凭证激活率已经超过57%，位于全市前列。

二、存在的主要问题

基金缺口压力依然巨大，当期缺口的评估认定因各种原因一直没有得到妥善解决。

三、下一步工作打算

下一步，区医疗保障局将学习贯彻落实党的二十大精神，按照国家、省、市医疗保障工作要求，在区工委区管委的坚强领导下，攻坚克难，敢闯善创，着力突破制约我区医疗保障发展瓶颈，持续推进我区医疗保障事业高质量发展。

一是聚焦解决“基金缺口”一个问题。主动作为，通过有效措施，切实扩大我区职工医保在职缴费人员的覆盖范围，明显提高缴费基数，增加我区职工基金征缴收入，降低医疗支出，在市级统筹目标考核工作中争先创优，为我区进一步争取市级统筹的政策和资金支持做好基础工作。

二是深入推进“DIP支付方式、医药服务价格”两项改革。

三是坚决做好“重点民生、真抓实干、行风建设”三项工作。

四是全面落实“参保全覆盖、药品耗材集采、基金监管、医药目录管理”四项任务。

                                 洪江区医疗保障局

                                 2022年12月15日