洪江区医疗保障局2023年上半年工作总结和2023下半年工作计划

一、主要工作开展情况

（一）覆盖全民，老百姓人人有医保。2023年全区职工参保1.87万人、城乡居民参保3.70万人，共计5.57万人，达到95%以上的“全覆盖”要求。特困人员、稳定脱贫人员、监测人员等困难群体参保率100%。

（二）三重保障，老百姓大病不用怕。我区不断完善基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障制度，多层次保障参保群众的住院医疗。2023年1-5月，全区职工医保参保人员住院3081人次，基金支出1696万元；大病保险48人次，基金支出73万元；住院费用政策范围内报销比例为76%。城乡居民医保参保人员住院3760人次，基金支出1387万元；大病保险485人次，基金支出146万元；医疗救助451人次，基金支出52万元；住院费用政策范围内报销比例为65%。

（三）门诊共济，老百姓小病不用拖。1-5月，我区职工医保门诊共济支出88万元，保障9835人次。4月门诊共济支出费用为26万元，明显高于之前13万元/月的平均水平，费用支出和保障人次随着政策推广逐步加大。城乡居民门诊政策持续完善，1-5月普通门诊保障10416人次，基金支出162万元；两病（高血压、糖尿病）门诊保障948人次，基金支出17.91万元；特殊门诊享受9625人次，基金支出460万元。

（四）联网全国，老百姓异地不用愁。我区依托国家医保平台上线，不断扩大异地就医范围和完善异地直接结算流程。住院方面：老百姓经过报备后，可在全国各地联网医院就医直接结算。门诊方面：高血压，糖尿病，恶性肿瘤，肾透析，器官移植术5个门诊慢特病治疗费用实现跨省直接结算工作。怀化市第二人民医院洪江医院、洪江区中医医院、洪江区脑康精神病医院均已开通普通门诊医疗费用跨省直接结算，实现了区内二级以上公立医疗机构100%开通。报备方面：全区33个行政村（社区）初步开展了异地就医备案经办服务事项直办或帮办代办，实现村（社区）全覆盖。

（五）严格监管，管好老百姓救命钱。2023年我们持续巩固“清廉医保”建设成果：一是专项性监管。组织全区医保定点医药机构按照《湖南省医保定点医疗机构违规收费问题清单（第一批）》进行自查自纠，主动上缴违规医保资金，并对定点医药机构的自查整改情况进行督查。二是全覆盖监管。采取“双随机、一公开”的方式，对区内医保定点医药机构进行现场100%全覆盖检查。三是智能化监管。充分运用好智能场景监管子系统，结合传统监管措施，重点防范和打击虚假住院行为。四是多部门监管。进一步强化纪委、公安、卫健、市场监管、医保等多部门联动监管机制，突出行刑结合惩处的打击力度。

二、存在的困难和工作建议

一是职工医保当期缺口风险巨大。市级统筹后的2021-2022年，我区职工医保新增当期缺口风险巨大，备受国家省市医保局关注。

二是三重保障后的特困人员看病问题。特困人员因无收入来源，难以负担看病费用。此情况已受到了社会广泛关注，多名区人大代表和政协委员多次建议和提议予以解决。

三是职工医保门诊共济新政中的清廉医保建设问题。最近推行的职工医保门诊共济保障机制改革，覆盖职工医保全体参保人员，主要目的是防止诱导住院违规行为，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。但在异地民营医疗机构，存在较大的基金监管风险漏洞。

三、下半年工作打算

下一步，区医疗保障局将学习贯彻落实党的二十大精神，按照国家、省、市医疗保障工作要求，在区工委区管委的坚强领导下，攻坚克难，敢闯善创，着力突破制约我区医疗保障发展瓶颈，持续推进我区医疗保障事业高质量发展。

一是聚焦解决“基金缺口”一个问题。主动作为，通过有效措施，切实扩大我区职工医保在职缴费人员的覆盖范围，明显提高缴费基数，增加我区职工基金征缴收入，降低医疗支出，在市级统筹目标考核工作中争先创优，为我区进一步争取市级统筹的政策和资金支持做好基础工作。

二是深入推进“DIP支付方式、医药服务价格”两项改革。

三是坚决做好“重点民生、真抓实干、行风建设”三项工作。

四是全面落实“参保全覆盖、药品耗材集采、基金监管、医药目录管理”四项任务。

                                            洪江区医疗保障局

                                     2023年6月15日