为开展好全区打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作，根据怀化市人民政府办公室印发的《怀化市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案》（怀政办明电〔2021〕14号）和怀化市洪江区管理委员会办公室印发《洪江区开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案》（洪管办发〔2021〕17号）文件精神，从即日起至11月30日面向社会公开征集我区医保基金使用违法违规问题线索，现将有关事项通告如下：

一、线索征集内容

（一）定点医疗机构有下列行为之一的：

    1.“假病人、假病情、假票据”的欺诈骗保行为;

    2.分解住院、分解收费、串换收费、重复收费等套取及违规使用医保基金行为;

    3.分解住院费用、过度诊疗、过度检查等漠视侵害群众利益问题，加重参保人员的医药负担的行为;

    4.药品、高值耗材集中采购违规行为，特别是药品、医用耗材购销造假骗保行为。

（二）定点药店有下列行为之一的：

1.特门药店有串换药品的行为;

2.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利医药服务的行为;

3.虚构医药服务项目骗保的行为。

（三）参保人有下列行为之一的：

1.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的行为;

2.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行为;

3.将本人的医保凭证交由他人冒名使用的行为;

4.重复享受医保待遇的行为;

5.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的行为。

（四）经办机构工作人员有下列行为之一的：

1.经办机构工作人员“内外勾结”贪占医保基金的违法犯罪行为;

2.经办机构工作人员利用医保费用结算、协议签订、目录匹配等权力，谋取私利等违法犯罪行为。

（五）医药企业有下列行为之一的;

1.集采药品、医用耗材采购不足、断供、捆绑销售的行为;

2.医药购销中，给予各级各类医疗机构、集中采购机构及其工作人员回扣或其他不正当利益的行为;

3.集采中选产品降价后降质的行为。

二、线索征集方式

可通过现场递交、信函、电子邮件三种方式提交线索。

　 （一）电子邮箱：23283715@qq.com   772953684@qq.com 

　 （二）地址：洪江区巫水南路142号洪江区医疗保障局2楼217室

　 （三）监督电话：0745-7625253（区集中整治办公室）

   （夏季工作日：上午8:00-12:00，下午15:00-18:00）

   （冬季工作日：上午8:00-12:00，下午14:30-17:30）

三、线索征集要求

（一）欢迎社会各界积极提供问题线索，提供线索时应尽可能列明问题发生的时间、项目、内容等具体情况，并附相关证据资料，对于明确可查的线索，将依法依规核查处理。

（二）鼓励当事人实名举报，对实名举报人的信息严格保密。对举报人进行打击报复的，将依法从严、从重处罚。对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。对符合条件的举报人，按照查实欺诈骗保金额的一定比例予以最高不超过10万元的奖励金。举报人为定点医药机构内部人员或原内部人员，或其竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索，可按奖励标准提高20%给予奖励。

（三）提供的线索应避免以下行为：重复举报、已经办结的举报线索、法定途径予以解决的、匿名举报且无法提供证据材料的、被举报人主体灭失的、举报线索内容不具体、无具体被举报人及违法事项或超过追诉期的。

　　特此通告。

 

 

洪江区打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金

                                                         集中整治工作协调机制办公室

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