沅江路街道洪江区老旧城区旅游发展提质改造建设项目（第一标段）“3·18”一般其他伤害事故调查报告
沅江路街道洪江区老旧城区旅游发展提质改造建设项目
（第一标段）“3·18”一般其他伤害事故调查组
2024年6月30日
沅江路街道洪江区老旧城区旅游发展提质改造建设项目（第一标段）“3·18”
一般其他伤害事故调查报告
2024年3月25日洪江区应急局接到怀化市指挥中心转交的举报件：2024年3月18日18时左右，沅江路街道洪江区老旧城区旅游发展提质改造建设项目（第一标段）项目工地附近发生一起一般其他伤害事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）和《湖南省人民政府关于印发<湖南省生产安全事故调查处理办法>的通知》（湘政发〔2022〕9号）等法律法规及规定，2024年5月9日经洪江区管理委员会批准，区管理委员会成立“3·18”一般其他伤害事故调查组（以下简称调查组），由区工委委员、区管委常务副主任汤鲜同志担任事故调查组组长，区管委副主任曾广能同志担任事故调查组副组长，区应急管理局、区住建局、洪江公安局、区总工会、沅江路街道办事处等相关人员为调查组成员，邀请怀化市住建局专家向利明、张和国两位技术人员参与，下设综合组、技术组（含应急评估处置组）、管理组。邀请区纪工委监工委成立追责问责审查调查组同步开展工作。
事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493 号)等法律法规及规定，通过现场勘察、检验检测、调查取证、查阅资料、人员询问、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处理、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故整改和防范措施建议。
经调查认定，沅江路街道洪江区老旧城区旅游发展提质改造建设项目（第一标段）“3·18”一般其他伤害事故是一起非生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）工程基本概况
工程名称：洪江区老旧城区旅游发展提质改造建设项目（第一标段）项目。建设单位：怀化市洪江区洪宇建设开发有限责任公司（以下简称洪宇公司）。总承包单位：湖南省衡洲建设有限公司（以下简称衡洲建设公司）。监理单位：湖南德信项目管理有限公司（以下简称德信公司）。
2022年4月25日，洪宇公司与衡洲建设公司签订洪江区老旧城区旅游发展提质改造建设项目（第一标段）项目《建设工程施工合同》，约定工程内容为施工总承包，包括旅游基础设施提质改造电力电缆(土建部分)，雨水、污水、供水管网，建筑外立面改造，雨水检查井，道路路面改造，夜景灯光亮化照明，房屋修缮，户外广告灯箱等附属工程等。计划开工日期2022年5月30日，计划竣工日期2023年10月15日，双方签订了《安全生产责任书》约定了各自的安全生产管理职责。
2022年1月10日，洪宇公司与德信公司签订了《全过程工程咨询合同》，委托德信公司对项目全过程进行管理，对工程设计阶段、施工准备阶段、施工阶段、保修阶段进行监理。
该项目位于洪江区沅江路街道（本项目主要包括洪江区青山界、沅江路、高坡街基础设施提质改造、夜景灯照明。包括立面改造、亮化照明、管线入地等工程。总建筑面积约117038m2。规划用于基础设施提质）。本起事故发生在该项目5#楼建筑外立面改造场所附近。
（二）建筑外立面改造基本情况
2023年12月21日,5#楼建筑外立面改造开始施工，施工内容包括屋顶修缮、门窗更换、外立面改造油漆施工等。事故发生的区域为距离5#楼外脚手架3m外的过道台阶处。事故发生时，事发地相邻楼栋5#栋的施工进度为外立面改造施工。
（三）事故相关单位及人员基本情况
1.洪宇公司成立于2020年10月，有限责任公司，统一社会信用代码：91431200MA4R5JLJ7G；法人代表：罗小勇，注册地址：怀化市洪江区桂花园乡岩门工业园1号(高新区办公大楼2楼201室)，注册资本：肆仟万元整，公司类型：国有及国有控股企业，经营范围：建设工程施工；房地产开发经营；旅游业务。
2.衡洲建设公司成立于1993年5月26日，有限责任公司，统一社会信用代码：91430100185031881H，法人代表：唐崇宇，注册地址：湖南省衡阳市蒸湘区联合新村泉塘路1号，注册资本：肆亿叁仟捌佰捌拾万元人民币，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围：建筑智能化系统设计；住宅空内装饰装修；建设工程施工；建设工程设计；建设工程监理；文物保护工程施工；土石方工程施工；园林绿化工程施工；建筑材料销售等，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级（建筑企业资质证书编号:D143072236，有效期至2028年12月11日）、市政公用工程施工总承包壹级、建筑幕墙工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级等。安全生产许可证编号：（湘）JZ安许证字[2009]00001，许可范围：建筑施工，有效期至2025年10月7日。
3.德信公司成立于2003年7月14日，有限责任公司；统一社会信用代码：914312007506300795，法人代表刘卫东，注册地址：怀化市鹤城区天星路（天星坪富达商业广场六楼），注册资本500万元，经营范围：工程造价咨询、工程项目招标代理、工程监理、工程设计、全过程咨询。
（四）事故相关单位安全管理情况
1.衡洲建设公司安全管理情况。衡洲建设公司成立了安全管理机构，建立了安全生产责任制，制定了安全生产管理制度，保证了安全生产投入，组织了安全教育培训。设立洪江区老旧城区旅游发展提质改造建设项目（第一标段）项目部，项目管理人员具有相关执业资格；设置了安全管理机构，配备了专职安全员，按制度开展了安全生产巡视巡察，定期开展了安全教育培训。2022年7月11日衡洲建设制定并报审了《项目施工方案》。
2.德信公司安全管理情况。德信公司组建了该项目现场监理部，委派了具有相应资格的监理部人员；监理部制定了监理规划、监理实施细则，建立了监理巡查制度、监理报告制度，编写了监理月报，监理日志，监理巡查记录，对施工单位编写的安全施工方案进行了审查。开展了监理巡视巡察，对发现的问题下发了监理通知单。2022年7月11日德信公司审批了《项目施工方案》。
（五）事故发生经过
因事故发生现场未设置监控视频，调查组通过察看现场状况、技术勘验及询问相关人员，对事故发生经过进行调查了解和综合分析，基本还原了事故经过：
2024年3月18日17：34分，杨湘梅在菜地附近站了4-5分钟，施工项目部人员游遵义发现杨湘梅在工地附近逗留，劝阻其该处危险，要其马上回家。杨湘梅遂返回家中。
18时左右，杨湘梅与其配偶吴友生在观察到施工现场内部无施工人员在生产作业，只有菜地旁有一名工人石小平在现场焚烧建筑垃圾（为躲避监管，特意趁下班后无人），杨湘梅与其配偶吴友生径直从后门菜地途径石小平旁短暂停留后进入5#楼通道处楼梯踏步。杨湘梅、吴友生在楼梯平台位置捡拾纸壳、铁丝，杨湘梅告知吴友生铁丝位置后独自沿台阶返回，途径台阶底部第二踏步处摔倒，吴友生遂从休息平台处下来搀扶杨湘梅，并呼叫石小平过来帮忙搀扶。邻居罗洋恰巧透过自家喂鸡处窗户看见杨湘梅摔倒后觉得有些严重就来查看，并等待吴友生返回家中拿电话号码。
18：18分罗洋拨打了杨湘梅小儿子吴建国的电话，而后在旁一起等待杨湘梅子女到来。杨湘梅大儿子吴建华到达后将其抱回家中。
图1杨湘梅行走路线图
（六）事故现场勘察情况
事发现场没有设置视频监控，事发后现场勘察情况如下：该项目的施工区域大多位于居民集中住宅区、商业区，点多、面长、作业面零星分散，同时不能影响居民正常的生活、通行、经营，存在无法采用固定栏板进行全封闭围挡施工的客观实际。5#楼后面常年居住3户人家（罗洋母亲、罗凤英及杨湘梅共计3户），无法进行迁移外出安置，遂保留2个出行通道（图1室外楼梯通道即为其中一个出行通道），存在生产与生活共用情况。
事发地位于施工楼栋5#楼外架附近，5#栋外立面背面有一处闲置场地为原皮鞋厂集体土地，杨湘梅家后门菜地可通过室外露天楼梯通道进入该楼栋。经现场测量：
杨湘梅摔倒位置距离石小平位置的直线距离为6.3m。杨湘梅摔倒处台阶距离休息平台斜坡长度3m、距离脚手架外立杆水平距离3m、楼梯扶手栏板距离侧面脚手架的外立杆水平距离为4m。距离水平地面垂直距离为0.3m。（见下图）
图：事发地平面图
（七）事故救援情况
事故发生后，杨湘梅大儿子吴建华到达现场遂把杨湘梅抱回到家中床上，杨湘梅女儿吴建平18：30分拨打120急救电话，18：36分救护车抵达杨湘梅家中，19：20左右，家属签字放弃抢救，杨湘梅经抢救无效死亡。
（八）善后处理情况
事故发生后，杨湘梅于3月18日当晚被送至区殡仪馆，3月20日上午进行了安葬。3月19日其家属向区政法委、沅江路街道反映情况。沅江路街道多次组织洪宇公司、衡洲建设公司与死者家属进行调解，但未能与家属达成一致，此后其家属多次向上级有关部门信访。目前还在协商处理中。
（九）人员伤亡情况
该事故造成1人死亡，死者杨湘梅（系皮鞋厂旧改工地旁居民），女，汉族，78岁，皮鞋厂退休工人，出生于1945年5月7日，户籍住址：湖南省洪江市沅江路街道梨头嘴社区塘冲26号。
二、事故原因分析
（一）事故直接原因：
杨湘梅及其配偶吴友生作为非事发工地作业人员，不听劝阻，擅自在工地工人下班后进入施工现场附近，致使杨湘梅不慎在楼梯底部第二步台阶位置摔倒，后经其家属同意放弃抢救，在家死亡。（因开展事故调查时，死者已经火化，死亡具体原因无法进一步确定，根据当时急救出诊记录诊断为心源性猝死或外伤性？）
（二）事故间接原因：
1.杨湘梅个人身体状况欠佳，有高血压3级（极高危）、心脏病等疾病。
2.杨湘梅安全风险辨识能力弱，本人年纪较大，存在行动不灵活情况，且精力和判断力有一定影响，未能辨识出雨季台阶湿滑的风险，致使其走路不稳滑倒在楼梯踏步地面。
3.吴友生作为杨湘梅的配偶虽然履行了陪同监护的义务，但因其本身年纪较大，未能起到陪同监护的作用。
4.安全防范措施不严。总包单位衡洲建设公司针对该旧改项目无法全面封闭的特殊性，未能有效采取严格的安全防范措施；对工人躲避监管违规生火焚烧建筑垃圾现象制止不力。监理单位湖南德信项目管理有限公司监理项目部对项目现场未采取严格安全防范措施存在的安全隐患，未能及时发现并督促施工单位进行整改。
（三）事故性质：
经过深入的勘查、调查和综合分析：
1.杨湘梅及其配偶吴友生非事发工地作业人员。
2.杨湘梅及其配偶吴友生作为具备完全民事能力的自然人，在现场施工人员已经劝阻其不要进入施工区域，仍不听劝阻，观察到施工现场内部无施工人员在生产作业后的情况下进入施工现场附近进行拾荒。
3.杨湘梅摔倒的过道台阶是原来固有过道台阶，并没有因为项目施工增加新的安全风险。
经调查认定，沅江路街道洪江区老旧城区旅游发展提质改造建设项目（第一标段）“3·18”一般其他伤害事故是一起非事发工地作业人员，在事发工地下班期间，个人私自直接进入事发工地附近拾荒，而不慎摔倒导致死亡的一般突发事件。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第二条[]的规定，以及原国家安全监管局印发的《关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定》（安监总政法〔2013〕115号）第二条规定[]，该事件为非生产安全责任事故。
三、相关行业部门及属地履职情况
1.洪江区住建局：经调查，洪江区住建局委派洪江区建设工程质量安全监督站于2023年12月29日对湖南省衡州建设有限公司承建的洪江区老旧城区旅游发展提质改造（第一标段）建设项目进行检查，并下发了《建设工程质量安全隐患监督停工整改通知书》，2024年1月4日，监督人员对该工程项目进行了整改复查，现场整改到位，复查合格。
2.沅江路街道办事处：经调查，沅江路街道办事处每周组织社区专干对工地进行排查，并在排查工作记录上进行登记记录。并指派沅江路街道犁头嘴社区居民委员会于2022年11月22日、2023年12月22日、2024年1月10日先后3次安全排查，三次均发现皮鞋厂内改造的工人在生火、焚烧杂物。社区工作人员多次现场制止并和项目负责人提出建议注意消防安全，做好相关安全警示牌放置显眼处。2024年1月12日检查人员到施工现场进行复查，施工方已悬挂警示标牌。
四、对相关企业、有关部门单位及责任人的处理建议
（一）相关责任人员处理建议
1.石小平，洪江区老旧城区旅游发展提质改造建设项目（第一标段）施工项目部杂工，负责清运工地建筑垃圾，擅自违规操作，躲避监管，生火焚烧处理建筑垃圾。鉴于其焚烧建筑垃圾的行为并未造成后果，建议不予行政处罚，由施工项目部按照公司相关的安全生产管理规定进行处罚。
2.谢德清，洪江区老旧城区旅游发展提质改造建设项目（第一标段）施工项目部安全员。未全面履行安全员职责，落实安全检查不力，对存在的安全隐患落实整改不力，对事发工地下班期间安全管控措施执行不力，建议由相关部门依据行业相关规定对其进行处理。
3.肖从满，洪江区老旧城区旅游发展提质改造建设项目（第一标段）现场监理部项目总监。履行监理职责不力，落实监理巡查制度不到位，对现场存在的隐患督促施工单位整改不力。建议由相关部门依据行业相关规定对其进行处理。
4.蒋军，洪江区老旧城区旅游发展提质改造建设项目（第一标段）施工项目部项目经理。督促、检查项目安全生产工作不力，对事发工地下班期间安全管控措施执行不力行为失察，对工地安全生产管理负有一定的领导责任。建议由相关部门依据行业相关规定对其进行处理。
（二）相关责任单位处理建议
洪宇公司，作为项目建设单位，对施工单位安全管理工作的统一协调、检查督促不力。建议由相关部门依据行业相关规定对其进行处理。
衡洲建设公司，作为项目施工单位，未能有效采取严格的安全防范措施；工人安全管理不到位，个别工人安全意识薄弱。对存在的安全隐患落实整改不力。建议由相关部门依据行业相关规定对其进行处理。
湖南德信项目管理有限公司，作为项目监理单位，对项目现场监理部履行监理职责不力，督促施工单位整改不力。建议由相关部门依据行业相关规定对其进行处理。
五、事故防范和整改措施建议
这起事故暴露出洪江区老旧城区旅游发展提质改造建设项目（第一标段）施工项目工地下班期间现场安全管理存在漏洞、安全巡查不到位和对外来人员管控措施不得力等问题，为深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生，现提出以下事故防范和整改措施：
（一）进一步落实企业安全生产主体责任
衡洲建设公司公司要深刻吸取教训，切实落实安全防范主体责任，健全完善工地下班期间安全管理制度，严格执行下班期间工地现场安全管理制度，加大日常工地安全巡查，及时发现和有效制止外来人员私自进入该工地内，严防类似事故发生。其他各参建单位要认真汲取教训，举一反三，始终坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，始终把安全放在第一的位置，认真落实企业安全生产的主体责任，切实履行安全生产的法定职责义务。
（二）深入推进建筑施工安全生产大检查工作
建设主管部门要结合正在开展的安全生产治本攻坚专项治理行动、非法违法治理年、防高坠防坍塌等专项整治的要求，坚持问题导向，坚决整治和查处建筑施工领域中存在的各种安全隐患。加强作业现场的检查督查巡查，持续保持安全生产执法高压态势，坚决严厉打击各类非法违法行为，有效防范建筑施工领域安全生产事故发生。
（三）努力提高民众的安全素质
各乡街要深入推进安全宣传“五进”，部署开展“安全生产月”“开工第一课讲安全”等一系列活动。广泛发动机关、企业和群众，充分运用各类传统与新式媒体，积极开展主题宣讲、新闻宣传、安全培训、警示教育，全力营造全社会关注、全民参与的安全氛围，进一步提升社会公众安全防范意识和应急处置能力，推动我区“人人讲安全、个个会应急”蔚然成风。
附件：事故调查组成员签名
湘公网安备 43120202000051号
