洪江区新街街道

黎晓晓零食店(个体工商户)“10·18”

一般机械伤害事故调查报告

2024年10月18日17时53分许，洪江区新街街道洪江区黎晓晓零食店(好想来品牌零食店)仓库发生一起一般机械伤害事故，造成1人当场死亡，直接经济损失20万元（还有部分伤亡赔偿款正在协商中）。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）和《湖南省人民政府关于印发<湖南省生产安全事故调查处理办法>的通知》（湘政发〔2022〕9号）等法律法规及规定，洪江区管理委员会于2024年10月21日成立洪江区新街街道黎晓晓零食店(个体工商户)“10·18”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），由时任区工委委员、区管委常务副主任汤鲜同志担任事故调查组组长，区管委副主任肖航、区管委副主任王光富担任事故调查组副组长，区应急管理局、区市场监管局、区商务局、洪江公安局、区总工会、新街街道办事处派人组成区管委事故调查组，并邀请区纪工委监工委成立追责问责审查调查组，同步依法对该事故进行全面调查。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）等法律法规及规定，通过现场勘察、检验检测、调查取证、查阅资料、人员询问、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处理、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故整改和防范措施建议。

调查认定，洪江区新街街道黎晓晓零食店(个体工商户)“10·18”一般机械伤害事故是一起因涉事单位未认真审查承揽人的施工能力，且在未与承揽人签订合同及安全生产管理协议的情况下，未对作业现场的安全生产工作进行统一协调、管理，加之安装工人违规作业而发生的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事发场所与工程概况

涉事工程名为“洪江区新街街道黎晓晓零食店升降机安装工程”（以下简称涉事工程），位于洪江区新街街道新民路南段部分五交化大楼72、74、76号门面，事发位置位于洪江区黎晓晓零食店仓库内，事发时死者正在进行货用升降机安装调试。

（二）事故发生单位基本概况

涉事工程单位名称：洪江区黎晓晓零食店。

企业性质为个体工商户，注册时间为2024年07月15日，2024年08月11日开业。注册资本150万元，注册地址为湖南省怀化市洪江区新民路五交化大楼72、74、76号门面。统一社会代码：92431200MADPMQDC53，经营者为黎晓林，公司经营范围：食品销售、食品互联网销售、互联网销售、日用百货销售、新鲜水果零售、新鲜蔬菜零售、电子产品销售、工艺美术品及礼仪用品销售（象牙及其制品除外）、化妆品零售、文具用品零售、玩具销售、日用杂品销售。事故发生前店内有7名员工，目前有员工4人。

（三）涉事人员基本情况

1.刘  进，男，死者，居民身份证号码：430722******5610；户籍：湖南省常德市汉寿县，涉事工程的安装工人。

2.温跃光，男，居民身份证号码：432325******3170；户籍：湖南省桃江县，涉事工程的安装工人。

3.尹  可，男，居民身份证号码：431281******1614；户籍：怀化市鹤城区，涉事工程的实际承揽人。

4.黎晓林，男，居民身份证号码：430523******8035；户籍：湖南省邵阳市邵阳县，涉事工程单位实际经营者。

（四）涉事作业相关情况

2024年7月11日，洪江区黎晓晓零食店经营者黎晓林通过微信视频号在河北省任县购买了一台货用升降机^[]。8月1日，黎晓林收到升降机。8月2日，黎晓林联系曾帮他装修过门面的尹可安装升降机。尹可遂即联系温跃光安装升降机；8月8日，尹可联系该升降机生产厂家获得安装视频，并将视频转发至温跃光。8月26日，尹可和温跃光就升降机安装费用达成口头协议每人300元工时费，（温跃光、刘进两人合计为600元人民币），随即尹可和黎晓林微信联系，双方就升降机安装费用达成口头协议（安装费合计为1000元人民币）。8月26日至10月17日期间，由于双方的时间关系一直未进行升降机安装，一直到10月17日，温跃光联系尹可确定18日进行升降机安装。10月18日9时许，尹可、温跃光和刘进先后到达零食店开始升降机安装作业。10月18日17时08分，温跃光电话联系尹可验收升降机安装是否合格。17时26分尹可通过微信发送安装费用清单给黎晓林，一共是1303元（材料费103元，安装费1000元，电工工资200元）。

（五）事故发生经过

2024年10月18日9时许，尹可、温跃光和刘进先后到达零食店开始升降机安装作业。

10月18日15时许，尹可找了一个姓金的电工一起来到零食店帮忙接升降机的电源，尹可在电工接电源的时候又离开了零食店，接好电源后电工也离开零食店。

10月18日17时08分，温跃光电话联系尹可让他过来检查一下安装是否合格。尹可到达零食店后，由于升降机运行时有异响，刘进遂再次进行调试。17时42分08秒，刘进站在升降机载货平台上并启动升降机上升键，在升降机上升时，刘进从升降机左侧护栏探出上半身按暂停键，但未能按到暂停键。17时42分13秒，刘进头部被升降机和阁楼横梁卡住。17时42分14秒温跃光试图用双手去拉停升降机，但未能有效阻止升降机上升。17时42分16秒，温跃光按了一下升降机的下降键^[]，升降机继续上升，于是温跃光迅速按了暂停键，才让升降机停止上升。17时42分19秒，温跃光再次按了升降机的上升键，升降机继续上升。17时42分21秒，升降机升到行程的终端停下。

（六）事故现场勘验情况

事故现场位于怀化市洪江区新民路南段部分五交化大楼72、74、76号门面，具体方位见下图：

涉事升降机                    涉事单位方位图

（七）事故应急处置及善后处理情况

事故发生后，工程承揽人尹可分别于17时46分拨打了120电话，17时52分又拨打了119电话，18时整拨打了110电话。17时51分41秒，120医护人员赶到现场后，经抢救无效宣布死亡。

接到事故信息报告后，洪江公安局、区应急管理局、区消防救援大队、新街街道办事处相关人员立即赶赴事故现场，开展应急处置和调查取证，并在第一时间将该起事故信息上报。本起事

故应急处置及时，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

（八）人员伤亡及事故直接经济损失情况

刘进（事故中死亡），男，35岁，居民身份证号码：430722******5610，户籍湖南省常德市汉寿县。系涉事工程的安装工人。

按照事故经济损失统计相关规定和要求，经统计，此次事故造成直接经济损失20万元（还有部分伤亡赔偿款正在协商中）。

二、事故原因分析

（一）事故直接原因：涉事工程安装工刘进违规操作，擅自在货用升降机载货平台上进行作业，并将身体探出防护栏，在升降机上升时不慎被升降机和阁楼横梁挤压致使颅骨骨折，当场死亡。

（二）事故间接原因：

1.涉事工程单位安全管理不到位，洪江区黎晓晓零食店未与工程承揽人尹可签订合同及安全管理协议；对升降机安装作业现场的安全生产工作统一协调、管理不到位。

2.涉事工程承揽人作业现场管理不到位，工程承揽人尹可未履行现场安全监督管理职责，未及时制止死者的违规作业行为；事故发生时，未能第一时间采取有效的应急救援措施。

3.安全培训不到位，安装工温跃光未经培训，不熟悉升降机的操作规范，第一时间施救过程中操作失误。

三、相关行业部门及属地履职情况 

（一）洪江区商务局：经过调查，根据怀化市人民政府办公室关于印发《怀化市安全生产治本攻坚责任链》的通知（怀政办发〔2024〕12号）文件的规定，批发和零售场所安全由商务部门进行日常管理，洪江区商务局系事故发生单位的行业主管部门，而洪江区商务局对零售场所从未开展过安全检查，对零售场所的行业监管缺失。

（二）洪江区市场监督管理局：经过调查，根据《简易升降机安全规程》GB28755-2012^[]，该涉事升降机从外观特征和使用功能看，该设备的运货装置不是厢体、没有垂直的刚性导轨、不具备厢体在井道内沿垂直或与垂直方向倾斜角小于15°的刚性导向装置运行的技术特征，不符合特种设备目录内简易升降机的国家标准，不属于特种设备，不属于市监局监管范畴。

（三）洪江区新街街道办事处：经过调查，洪江区新街街道办事处系事故发生单位的属地，8月至10月期间，对洪江区黎晓晓零食店多次开展了日常安全检查，但是对洪江区黎晓晓零食店装饰装修工程安全隐患排查不到位。

（四）洪江区住房和城乡建设局：经过调查，根据湖南省安全生产委员会关于印发《湖南省重点行业领域安全生产监管责任分工》的通知（湘安发〔2020〕4号）的相关规定^[]，监督管理由住建部门负责，因涉事安装升降机的零星作业，根据《建筑工程施工许可管理办法》有关规定^[]，无需进行相应的备案，不属于住建局的监管范畴。

四、涉事单位、个人存在的主要问题

1.洪江区黎晓晓零食店（系事故发生单位），主要问题：一是洪江区黎晓晓零食店实际经营者黎晓林安全意识淡薄，未认真审查承揽人是否具备安装升降机的施工能力。二是安全管理不到位，洪江区黎晓晓零食店未与工程承揽人尹可签订合同及安全管理协议；对升降机安装作业现场的安全生产工作统一协调、管理不到位。

2.尹可（系涉事工程承揽人），主要问题：一是未对安装工人进行安全培训；二是未对作业过程中的风险隐患进行辨识和管控，未履行作业现场安全监督管理职责，未及时制止死者的违规作业行为；三是应急救援处置不力，事故发生时，未能第一时间采取有效的应急救援措施。

3.温跃光（系涉事工程的安装工人），主要问题：安全意识淡薄，应急救援处置存在过失行为，事发时，第一时间进行了应急救援处置，但由于升降机控制按钮无上升、下降、暂停提示标识，在按下暂停键，升降机停止上升后，未能准确按下降键，而误按上升键。

五、对相关单位、有关部门单位及责任人的处理建议

（一）建议不予追责人员

1.刘进，男，35岁，系涉事工程的安装工人，户籍湖南省常德市汉寿县，违规作业人员，鉴于其在事故中死亡，建议不予追责。

2.温跃光，男，系涉事工程安装工人，安全意识淡薄，在施救过程中存在过失行为，鉴于其本意是施救，无蓄意行为，建议不予立案处罚。

（二）建议行政处罚单位

洪江区黎晓晓零食店未与工程承揽人签订合同及安全管理协议；对升降机安装作业现场的安全生产工作统一协调、管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定^[]，对事故发生负有责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款^[]的规定对洪江区黎晓晓零食店进行行政处罚。  

（三）建议行政处罚个人

尹可，男，系事发工程承揽人，未履行安全监督管理职责，作业现场安全管理不到位，未及时制止死者的违规作业行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项^[]，对事故负有责任，建议由区应急管理局对其违法行为立案查处。

（四）建议追责问责及组织处理的人员

对于在事故调查过程中发现的有关部门的公职人员履职方面的问题相关材料，移交区纪工委监工委追责问责。

六、事故主要教训

安装工人、承揽人缺乏安全意识，无知无畏，个体工商户安全意识淡薄，麻痹大意，落实企业主体责任不严不实；以及行业监管部门、属地对本行业领域、本辖区的零星作业隐患排查和动态巡查工作落实不到位，存在监管漏洞和盲区，对存在的风险看不到，抓不住，从而导致了事故的发生。吸取这次事故的教训，核心是要从思想上高度重视，切实增强个体工商户和承揽人的安全风险意识、底线思维，真正从思想上始终绷紧安全这根弦，切实把确保人民生命安全放在第一位。  　

七、事故防范和整改措施建议

（一）进一步落实企业安全生产主体责任。全区各企业必须深刻吸取“10·18”一般机械伤害事故教训，牢固树立安全生产红线意识，坚持“安全第一，预防为主、综合治理”的方针，认真落实安全生产主体责任。洪江区黎晓晓零食店要深刻吸取本次事故教训，一要切实提升安全意识，在购买产品前需要充分考虑产品的品牌和售后问题，可选择知名品牌或口碑较好的产品，在购买时查看商家的营业执照、资质、签订购买及售后协议，索要产品的合格证书、安装和维修保养资料。二要强化安全管理，严格履行承包商准入业务资质审查，加强对外包单位的统一协调、管理；加强进入作业区域的人员的安全生产教育和培训；要对作业内容和作业现场进行风险辨识，加强安全管控，严禁不具备相应资质的人员从事相关作业。

（二）进一步压实属地管理责任。两乡四街、高新区，尤其新街街道办事处要深刻吸取“10·18”一般机械伤害事故教训，结合今冬明春全民安全生产宣传教育工作要求，进一步强化辖区零星作业的安全宣传和执法力度。一要通过警示会、微信群、告知书等形式对辖区零星作业开展事故警示教育行动，做到“事故一起，教育一片”；二要加大执法力度，全面开展事故隐患排查，对发现的事故隐患，督促相关单位逐条落实整改，防止类似事故发生。

（三）厘清职责边界、加强部门联动、杜绝监管死角盲区。

各行业部门、乡街和高新区要结合《洪江区安全生产治本攻坚责任链条》，进一步明确并落实好本区域各行业的安全监管职责，厘清职责边界，各司其职，完善监管机制，进一步提升监管水平，把位置相邻、行业相近、业态相似的生产经营单位及所涉及的生产环节纳入重大安全风险联防联控，形成联动机制，信息共享，确保无死角监管。要坚持问题导向，举一反三，组织开展零星作业隐患治理行动，辨清风险，排除隐患，避免此类事故再次发生。