洪江区开展定点零售药店医保违法违规问题

专项治理工作线索征集通告

为开展好全区定点零售药店医保违法违规问题专项治理工作，根据洪江区医疗保障局关于印发《定点零售药店医保违法违规问题专项治理工作方案》（洪区医保函〔2025〕1号）文件精神，从即日起至7月10日面向社会公开征集我区定点零售药店医保违法违规问题线索，现将有关事项通告如下：

一、线索征集内容

（一）“假病情、假用药、假发票、假处方”问题。诱导、协助他人冒名或虚假购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据纳入医保基金结算。

（二）挤兑待遇额度问题。通过“虚假夸大政策宣传”“上门送药”“看单点药”等方式，诱导参保人员购药囤药冲顶“消费”门诊相关待遇额度，或为其提供返还现金、实物或其他非法利益。

（三）倒卖药品或经销“回流药”违法犯罪问题。组织或参与倒卖药品，以及收购售卖“回流药”违法犯罪问题。

（四）串换药品问题。将非药品或医保目录外药品串换为医保目录内药品纳入医保基金结算。

（五）不合理售药问题。不落实“审方”职责，为超适应症、超量等明显不合理处方和超医保支付政策的处方配售药品纳入医保基金结算。

（六）为冒名者售药问题。未核验参保患者身份或核验身份流于形式，导致冒名购药并纳入医保基金结算。

（七）药价虚高问题。超医保服务协议约定价格政策，超高比例加成药价虚高，或“一药二价”，区别对待参保人员购药报销和现金购药人员，药价虚高并纳入医保基金结算。

（八）医保管理问题。经营过程中，原来达标的定点条件灭失，不符合定点条件。医保内部管理不规范，包括与医保信息系统对接不到位，未按照规定标准真实、全面、准确、实时上传医保结算和“进销存”数据，未开展药品追溯信息采集。未建立智能监管和自查自纠工作机制，不能实现内控自律管理等。

（九）其他损害医保基金安全及参保人利益问题。

二、线索征集方式

可通过现场递交、信函、电子邮件三种方式提交线索。

（一）电子邮箱：hjqybjjjjg@163.com

（二）地址：洪江区巫水南路142号区人社大楼2楼医保局　

（三）举报电话：0745-7625253

工作日：上午8:00-12:00，下午14:30-17:30）

三、线索征集要求

（一）欢迎社会各界积极提供问题线索，提供线索时应尽可能列明问题发生的时间、项目、内容等具体情况，并附相关证据资料，对于明确可查的线索，将依法依规核查处理。

（二）鼓励当事人实名举报，对实名举报人的信息严格保密。对举报人进行打击报复的，将依法从严、从重处罚。对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。对符合条件的举报人，按照查实欺诈骗保金额的一定比例予以最高不超过20万元的奖励金。

（三）提供的线索应避免以下行为：重复举报、已经办结的举报线索、法定途径予以解决的、匿名举报且无法提供证据材料的、被举报人主体灭失的、举报线索内容不具体、无具体被举报人及违法事项或超过追诉期的。

　　特此通告。

                 洪江区医疗保障局

                 2025年3月26日