洪江区医疗保障局2023年工作总结和

2024年工作计划

一、全年主要工作成效

（一）化解职工医保缺口风险。职工医保市级统筹前累计缺口5399万元在今年全部得到妥善解决。

（二）练好医保经办岗位尖兵。区医疗保障系统大力开展经办练兵比武活动，不断增强政策执行力，提升专业化为民服务水平。洪江区医保系统代表队以第一名的成绩荣获2023年怀化市医保系统练兵比武大赛团体唯一的一等奖。

（三）确保医保领域重点民生。进一步完善了参保区级“全覆盖”、基金市级统筹、待遇全省统一、就医“全国通”的医疗保障体系。医保领域重点民生工作得到《湖南省打好重点民生保障仗工作专报》（第22期）肯定：全区二级以上医院100%开通43个慢、特病门诊省内异地直接结算。全区33个村（社区）实现医保“帮代办”服务覆盖率100%。住院费用直接省内结算率95.09%，全市第一；跨省直接结算率88.83%，全市第二。在全市率先试点，集采药品服务乡村“最后一公里”全面打通。

（四）加强基金监管源头治理。强化了基金监管的“事前预警、事中干预”，从源头治理防控医保基金安全。结合市区联动推进专项整治常态化、结合数据赋能推进智慧监控常态化、结合专员监督推进社会监督常态化、结合线上线下推进日常监管常态化。2023年度全市医疗保障基金监管工作综合评价中，洪江区位列前三。经验做法得到新华社和湖南省医疗保障局官网推介。

    二、存在的短板和原因分析                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

主要问题是在争取到市级统筹帮助后，我区职工医保依然存在缺口。导致不能按时足额结算医保费用，全区定点医药机构因此普遍运转困难。

主要原因是我区是老工业区，大量关闭破产企业退休人员让基金不堪重负，在职退休比0.71:1，为全省最低水平。同时，我区是全省财政运行最为困难的县市区之一。尽管市级统筹给予我区特别大的帮助，但因各种医保惠民政策不断推广新增了刚性医疗支出，当期缺口风险短期内难以自我化解。

三、2024年工作计划

    （一）加大争资化解缺口风险。在争取继续获得市级统筹资金帮助的基础上，加大请求省级层面推动解决我区职工医保基金缺口问题的力度。

（二）确保医保基金更加安全。充分运用了我区全市最先全面建成使用医保智能场景成果，大数据分析对比，精准查找问题线索。全面采取数据线上预警＋线下及时现场稽查模式。

（三）提升医保经办服务能力。确保全区人民充分享受到了医疗保障改革红利。

洪江区医疗保障局

    2023年12月8日