怀化市洪江区医疗保障局

2024年工作总结和2025年工作计划

2024年我区的医疗保障工作，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，全面落实全国、全省、全市医疗保障工作会议部署，在区工委区管委坚强领导下，围绕“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”这个根本目的，积极推进医保、医疗、医药协同发展和治理，持续改善和提高群众医疗保障质量，让医保高质量发展成果更多更公平惠及全区人民。

一、工作成效

（一）党建统领，政治建设不断加强。一是铸思想。局党组领导全体干部职工深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大和二十届二中、三中全会精神，习近平总书记关于医疗保障工作以及在湖南考察时的重要指示批示精神，坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。全局始终坚持把政治建设摆在首位，牢固树立政治机关意识，不折不扣落实“第一议题”制度，严格落实意识形态工作责任制。二是强党建。始终坚持党建工作与医保工作同谋划、同部署、同检查、同考核，着力拓展“党建+”的医保服务，将落实党的二十大提出的“采取更多惠民生、暖民心举措，着力解决人民群众急难愁盼问题”要求作为推进党建与医保工作一体化融合发展的实际目标，极大提升全体党员和干部职工干事创业的精气神。三是转作风。深入推进“党纪学习教育”走深走实，坚持以案说纪，定期召开廉政教育会，通报全国医保系统违纪违法典型案例。大力开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治，聚焦医疗救助资金使用管理、住院医疗费用目录外占比超标、医药集采政策落实不到位、以医保控费为由推诿患者、行政执法不规范、医保基金结算不及时等六大方面，持续深化清廉医保建设，驰而不息纠“四风”、树新风。

（二）服务大局，向上争资成效显著。我区关闭破产退休人员众多，致使职工医保参保结构严重老龄化，形成年逾2000万元的基金收支缺口。前三年向上争资6799万元，极大缓解了区本级财政缺口兜底压力，取得阶段性成果。今年，在区工委区管委的坚强领导下，再争取上级资金2080万元，用以解决前三年剩余缺口。同时争取建立了2024年-2028年（5年）解决我区职工医保缺口风险的长效机制，由上级资金帮助解决80%，即每年帮助解决2000万元左右。至此，困扰我区多年的职工医保基金缺口风险问题得到根本性解决。（工作亮点）

（三）重视民生，保障职能充分发挥。一是实现应保尽保。2024年全区参保人数5.49万人，常住人口参保率为96.24%，辖区内城乡居民医保实现正增长，增长率排名全市前三（区管委部署的重点工作）。新增参保缴费企业37家，高新区、两定机构领域民营企业实现职工参保缴费全覆盖，快递公司等新业态领域依法参保“破冰”态势良好。二是实现应缴尽缴。协同税务部门加强税收、养老基数信息比对共享,加大职工医保依法参保缴费查处力度，重拳打击选择性参保行为。全年预计征缴职工医保费4832万元，人均缴费基数5054元/月，连续三年保持正增长。三是实现应享尽享。基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重制度综合保障，为患者梯次减负。预计全年全区（职工、居民）39万人次享受门诊待遇，基金支付3905万元；住院1.94万人次，基金支付7090万元。职工医保门诊统筹、DIP支付方式改革、双通道药品种类扩围、异地结算范围增大等惠民政策调整，全部落实到位，老龄化致使的巨大医疗需求，均得以保障。四是实现应助尽助。预计全年医疗救助0.22万人次，基金支付191万元；2024年资助困难人员参保0.25万人，资助金额62.92万元。五是实现应降尽降。截至10月底，督促全区公立医疗机构开展药品（耗材）集采23批次,集采金额共计182.24万元。98个品种的药品（耗材）降价，多个品种降价幅度超过50%。同时，持续开展医保定点零售药店监测药品价格工作，责成11种医保药品降价，辖区内医保药店药品价格全部降至省众数值，纳入医保支付的药品均不高于非医保支付价格，有效切实减轻群众用药负担。例如某品牌的硫酸氢氯吡格雷片售价从87.75元/盒降至70.5元/盒，蒲地蓝口服液售价从48元/盒降至38元/盒。相关工作获《新湖南》、湖南医疗保障局官网推介。

（四）精细管理，医保服务高效便民。一是高效办成一件事。多项医保服务事项，实现群众办事从“多地、多窗、多次”的“一堆事”转变为“一地、一窗、一次”的“一件事”。例如，高效办成新生儿参保“一件事”，实现“出生即参保”。整合卫健、公安、医保、医院多部门信息，“一站式”通办出生医学证明、户籍、医保参保缴费，从多部门到“一窗式”办结，办结时间从60多天到30分钟。相关工作获《新湖南》、湖南医疗保障局官网推介。又如，高效办成医保码就医购药“一件事”，全区医保码结算率全市第三、刷脸结算率全市第一，医保支付结算时间按秒计算。相关作品荣获国家医保局“医保好声音”宣传大赛第2期（2024年度）二等奖，全国县区级排名16。另外，10个工作日办结生育津贴审核支付、医疗救助对象资助参保“即申即享”、参保信息随机查询等均实现了高效办成。二是精心打造两条线。丰富“服务末梢”，强化基层医保经办服务体系纵向线。巩固区、乡（街）、村（社区）三级医保经办体系，完善纵向到底的“15分钟医保经办服务圈”。突出“四心”服务，建设“新医保·心服务”服务体系横向线。服务全区文旅、工业发展大局，在企业聚集的高新区、游客聚集的古商城景区、患者聚集的医院，以及选择人群聚集的市场、公园附近的药店，新增建设完成6家医保经办服务站点，在群众身边全面落实国家医保服务16项便民措施和省医保服务28项便民举措。至此全区医保经办服务点总计达45个，每1267人就拥有1个医保服务站点，民生可感行动在我区医保领域形成生动实践，有望争创全市示范区。三是创新推出三举措。为了充分发挥村卫生室解决村民“看病难、看病贵”的基层网底作用，今年我们面向村卫生室创新采取“结算直接到室、集采药品入村、医保支付上门”三大举措，13家村卫生室与医保直接结算实现“日付日到”，村医垫支压力大的“痛点”问题得到有效解决。61种集采药品在各村卫生室广泛使用，为村民药品减负3万余元，为实现“小病不出村”的目标提供了药品保障，提高了村民获得感和幸福感。“医保通”智能服务手执终端在村卫生室的应用推广，医保结算服务从“固定”变“移动”，以“医保服务进家门，医保报销即时办”的方式，为老、弱、病、残等困难群体提供了极大便利。上述措施得到市局高度肯定，为全市医保领域提供了经验探索，相关工作在《怀化晚间新闻》推介。

（五）源头治理，基金监管安全规范。在强化基金监管的“事前预警、事中干预”的同时，结合市区联动，推进专项整治常态化、结合数据赋能推进智慧监控常态化、结合专员监督推进社会监督常态化、结合线上线下推进日常监管常态化。不断压实定点医疗机构主体责任，规范医疗服务、多级审核单据，严把医保基金使用、结算关口，从源头消除冒名就医、违规开药、分解处方等套取医保基金乱象，强化医保基金闭环管理，确保医保基金安全规范。一是加强日常监管。实现监督检查全覆盖，共现场检查定点医药机构47家，覆盖率100%，查处违规定点医药机构17家，追回医保基金及处罚金共计18.6万元。二是加强创新监管。投入30余万元，全面完成定点医疗机构重点领域场景监控建设，智能线上监管使用时间和使用范围位于全市前列。持续动态开展大数据分析研判，截至10月，智能监管共审核疑似违规数据360条，审核确定违规数据153条，追回违规金额1.5万元。我区基金监管正式迈入“智慧监管，即时监管”时代。三是加强重点监管。进行职工医保门诊统筹、DIP支付方式改革等新政策调整领域的重点监管，严厉打击冒名顶替享受职工医保门诊统筹待遇，超范围使用职工门诊统筹诊疗项目的行为。年度单个患者住院超过10次的核查率100%，必查两次住院间隔时间较短情况，及时查处分解住院、推诿患者行为。四是加强自身监管。刀刃向内开展自查，接受全市医疗保障经办机构专项检查和内部审计，整改问题4条。加快推进医保经办机构信用评价体系建设，进行线上监管。加强医保行政执法能力培训，支持和鼓励全局干部职工积极参加执法资格考试，要求新进人员全部参加执法资格考试，至2024年10月，全局共有9名工作人员获得执法资格证，占比53%。规范执法案卷评比获全市优秀单位。

二、存在问题

一是化解缺口长效机制还有待落实落细。虽然市政府决定建立化解我区职工医保缺口风险长效机制，但区本级配套资金上解、上级资金下拨等一系列配套措施还需尽快完善，仍需坚持不懈更加紧密地向市直相关部门做好工作汇报，不断完善和畅通资金下拨渠道。

二是基金监管压倒性优势还没形成。医疗机构不规范诊疗行为仍不同程度存在，骗保手段更为隐蔽、骗保形式更加多样，医保基金“跑冒滴漏”现象依然存在。

 三是协同发展和治理还需深化拓展。医保的“杠杆作用”在三医联动中发挥还需强化，定点医疗机构使用集采药品和医药耗材的主动性不强。自觉减少目录外自费项目、主动为患者减负工作离区工委区管委的新要求，与人民群众的新期盼还有差距。

三、2025年计划

 2025年，我区医疗保障工作将坚决贯彻落实区工委区管委决策部署，确保完成各项工作任务。

一是全力化解缺口风险，守住社会稳定底线。抢抓市政府决定建立我区防范化解职工医保缺口风险长效机制的重要契机，紧盯关键时刻，全力以赴争取市级统筹帮助解决我区缺口方案尽早落地生效，力争2025年争资落地超过2000万元，加快化解结构性矛盾导致的医保基金缺口风险，确保区内定点医药机构按时足额支付医保基金，以健康运行的医疗保障制度助力全区医疗资源整合有序推进，造福全区人民，牢牢守住医保领域不发生系统性风险的底线。

二是精心打造经办品牌，优化医保便民服务。继续深化基层医保经办体系和能力建设，推进民生可感行动在基层医保服务中落实落细。持续推动“高效办成一件事”，实现群众办事从“来回跑趟”到“只进一门”，从“一窗办理”到“一网通办”。以“突出精准定位、加强精细管理、提供精心服务、打造精品案例、锤炼精干队伍”为目标，推动“高效办成一件事”。聚焦打造“新医保·心服务”品牌，做大做强纵向到底、横向到边的服务体系，探索医保经办服务精细化经验，打造全市医保经办服务示范区，让群众医保获得感幸福感安全感可感可及。

三是紧盯最新领域隐患，加大基金监管力度。党和国家医疗保障改革不断向纵深推进，DIP支付方式、职工医保门诊共济保障机制等各项改革齐头并进，新形势下新政策中的基金管理漏洞更具隐蔽性，我区将聚焦基金监管新任务，常态化运用场景智能监管，与鹤城区深度合作，运用医保基金基层综合监管省试点建设成果，借助“6+1”系统集成的监管方式，加大区外市内就医的监管力度，强化源头治理，坚决预防医保基金的“跑冒滴漏”，管好老百姓“救命钱”。

四是积极强化协同机制，减轻群众医疗负担。持续深化医保支付制度改革和药品（耗材）集采，制度化、常态化推进医疗服务价格改革，不断促进“三医”协同发展和治理，有效减少医疗成本开支，降低医疗费用支出，大抓落实住院费用实际报销率、医疗机构医保目录外费用占比、医药集采约定量完成率三项关键指标，切实减轻群众的医疗负担。