洪江区医疗保障局

2025年工作总结及2026年工作计划

今年以来，我区医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，在市医保局的指导帮助下，在区工委区管委的坚强领导下，围绕“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”这个根本目的，持续改善和提高医疗保障质量，让医保高质量发展成果更多更公平惠及全区人民。

一、主要工作成效与特色亮点

（一）争资有为，缺口危机持续缓解。

一是历史缺口全面清零。累计解决职工医保缺口1.54亿元。

二是长效支持机制落地。2024年缺口2653万元经过2025年审计认定，已按解决我区职工医保缺口风险长效机制补缺到位。  

二是历史缺口全面清零。累计解决职工医保缺口1.54亿元。

2021年市级统筹建立至今，多个县市区出现医保基金缺口，我区是唯一得到市级补助资金的县市区。

（二）综合监管有方，基金运行安全平稳。全区医保基金疑点数据长期处于全省低风险水平，未发生重大医保基金安全问题。

一是集中整治纵深推进。在区管委召集和区纪工委区监工委全程监督下，区医保局牵头组建12家单位成立医保基金管理突出问题集中整治专班，出台整治方案，顺利完成集中整治。1-11月查处医药机构15家，追回医保基金122.75万元。行政问责69人次，中止零售药店医保服务协议2家，暂停定点零售药店医保结算3个月1家，向区卫健部门移送医保违规问题线索3条，向区纪检部门移送医保违规问题线索2条。行政处罚定点医疗机构2家，罚款金额8.86万元。 

二是控费降率初显成效。1-11月，我区医保总住院人次15375人次，与上年同期相比减少801人次，其中职工住院减少398人次，居民住院减少403人次。总住院率27.95%，比上年同期下降1.41%。其中职工医保住院率39.75%，比上年同期下降1.78%，居民住院率21.96%，比上年同期下降1.15%。

三是监管方式多措并举。1.压实“双重代价”责任。将医疗机构违规行为与年度清算挂钩，问题线索移交区纪工委监工委，严控新增住院定点资源。2.创新“双轨监管”模式。采取“白＋黑”“人防＋技防”措施，每日智能监测住院数据，随机调取二甲医院信息，运用面部识别远程核验在床状态，结合疑点数据夜间突击检查，打击“在院不在床”“体检式住院”，工作获省医保局官网推介。3.强化“双方评审”方式。精准分析低标入院，筛查单次住院费＜2000元及30天内重复住院病例，组织专家交叉评审，查处诱导住院行为。4.开展“双向宣传”工作。面向参保人员开展“医保基金安全靠大家”为主题的医保基金监管集中宣传月活动；面向医务人员开展医院案例分析讲座，提高法律和职业自律意识。通过广泛宣传和举报奖励，公众关注和参与维护医保基金安全积极性显著提高。政府监管、社会监督、行业自律、个人守信的基金监管格局持续巩固。  

（三）医疗保障有为，改革成果惠及全民。

一是应扶尽扶。巩固全省医保乡村振兴先进成果，我区重点特殊人群(农村特困、孤儿、重残、低保、监测户)参保率100%，住院报销比例73%，脱贫人口报销比例51%。二是应参尽参。2025年全区常住人口参保率97.25%，部门联动机制不断完善：联合乡街不断推进“一人一档”工作；联合市监局动态覆盖新增市场主体，在全市率先实现养老、医保参保单位100%对应；联合税务局攻坚新业态参保（获省局推介）；联合教育局帮助来洪就读学生参保。三是应保尽保。强化基本医保、大病保险、医疗救助三重保障梯次减负。截止11月底累计保障门诊34万人次（支付3652万元）、住院1.85万人次（支付6517万元）、医疗救助2016人次（支付181万元），有效应对老龄化医疗需求。四是应降尽降。通过运用医保平台全流程监测，强化报量、采购、结算闭环管理、严查“报而未采”“采而不足”等问题，刚性约束多个药品和医药耗材降价，确保集采红利惠及于民。通过协议管理要求定点药店下调药品价格，5家药店共17个高于监测指数的医保药品实现降价。五是应追尽追。全区医保药品迈入“来源可查、去向可追、责任可究”智慧监管新阶段。医保结算环节100%实施药品追溯码核验，有效拦截“回流药”套保企图，防范安全隐患药品流入支付渠道，保障用药安全有效。

（四）经办服务有感，高效便捷温暖民心。

围绕医保领域“高效办成一件事”重点事项，单位主要负责人全流程体验并受理审批服务，直面群众企业需求，力促流程优化与效能提升。针对医保领域民生痛点，精准施策：一破“转院难”。全区转入转出异地就医直接结算率服务指标均超98%，多项指标达到100%，位全市前列。二解“门诊忧”。门诊慢特病评审由季评改为月评，血透门诊等“即申即评”。可跨省直接结算的门诊慢特病病种由5种扩至10种。三优“支付慢”。医保结算进入“秒时代”，医保码、刷脸结算率分列全市前列。四缩“距离远”。持续完善“15分钟医保经办服务圈”，45个医保服务点（覆盖每1267人）纵向贯通区乡村三级网络，横向延伸至古商城景区、高新园区，全面落实国家及省级便民措施。

二、存在短板及原因分析

（一）人口老龄化危机持续加剧。因工业老区财政薄弱，退休人员供养结构失衡短期内难逆转，居民医保缺口、医疗救助缺口风险凸显，区级配套资金压力不断增大。

（二）基金监管与控费面临深层挑战。异地就医基金流量日益增大，异地监管长效机制尚未健全，欺诈骗保手段翻新与监管力量不足并存。不合理住院治理受老龄化制约，职工医保参保平均年龄59岁、住院结算年龄70岁，慢病交织基础病导致难以显著下降住院率。  

（三）参保扩面遭遇瓶颈。人口流失、出生率负增长等问题形势严峻，全民参保工作难度增大。   

三、2026年工作思路与具体措施

2026年，我局将聚焦“资金保障、控费攻坚、参保优化、服务升级”四大任务，坚决守牢基金安全底线，全力推进医保高质量发展。   

(一) 深化监管治理，稳固基金运行。按期完成医保基金管理突出问题集中整治，固化整治成果，健全长效监管机制。深化大数据应用，优化“双轨监管”模式，重点加强对异地就医、门诊统筹等领域的精准监控，提升打击欺诈骗保效能。深入分析住院结构，探索针对老年、慢病群体的差异化控费策略，平衡保障需求与基金可持续性。

(二) 优化待遇保障，兜牢民生底线。精准锁定未参保人群，联合多部门攻坚流动人口、新业态劳动者参保，力争常住人口参保率稳定在95%以上。强化集采药品耗材报量、采购、使用、结算全链条闭环管理，严查执行偏差，确保降价成果直达患者。加强医疗救助与基本医保、大病保险及社会救助衔接，确保困难群众应助尽助。

(三) 提升服务效能，便捷群众办事。深化医保领域“高效办成一件事”，持续优化业务流程，推动更多医保服务“网上办、掌上办、就近办、一次办”。