洪江区2024年度基金预决算分析报告

 我区职工医保基金因老年化冲击，出现严重亏损，形式严峻。居民医保、大病互助等基金收支基本平衡。

一、职工医保

（一）基本情况

1、现有参保职工1.86万人，退休人员占66.91%。资产5340.86万元，其中：支出户42.54万元；财政专户4737.63万元；暂付款560.69万元，其中：217.24万元是异地就医预付金，预付医疗机构248.90万元和市内清算预付金94.55万元。负债3248.88万元,其中市内清算费用2151.89万元，异地就医1096.99万元

2、净资产，主要为基金结余2091.98万元，其中：统筹基金结余-1823.49万元，个人账户基金结余3915.47万元。

（二）收支结余情况

2024年4季度基本医疗总收入8798.58万元（其中统筹收入6823.08万元：保险费收入3161.1万元，其他收入基金追回87.94万元，利息39.82万元，本级财政补助1100万元，上级补助收入2434.22万元）。个人账户1975.5万元，其中保险费收入1778.02万元，利息收入42.39万元，转移收入12.17万元，其他收入铺底资金142.92万元。

2024年4季度年基本医疗总支出8281.88万元，其中：待遇支出7832.07万元，转移支出19.26万元，其他支出个人账户代缴大病互助119.8万，上解上级支出310.75万元。

2024年当期收支结余516.71万元，上年结余1575.27万元，累计结余2091.98万元。

（一）情况分析

1、保险费收入同比下降13.7%是由2023年的保险费收入里有300万的改制破产企业的医保费。

2、保险费支出同期相比持平。

3、其他收入87.94万元是追回款，142.92万元是铺底金。其他支出118.78是个人账户代缴大病互助。

4、累计结余的统筹基金出现赤字缺口-1823.49万元。

（二）原因分析

一是参保人数逐年减少，在职与退休职工抚养比严重倒置。我区整体体量较小，老龄化程度高，教育资源匮乏，缺乏工作岗位，导致洪江区外出人员较多，流入人口非常极少，加之近年来出生率持续下降，人口呈现负增长。2022-2024年我区城乡居民参保人数分别为36265人、35627人、34899人，参保人数逐年递减。截止2024年12月底，我区职工医保参保18582人，其中退休11133人，在职缴费仅7449人，退休比例60%，远超全国平均水平和全省平均水平，抚养比严重倒置为1:3。我区“一个在职人员缴费负担两个退休人员医疗”的状况全国罕见。

二是医保政策的调整及待遇水平的不断提高，使得基金支出不断增加。

2023年起县域外逐级转诊的政策调整为市域外逐级转诊，该政策调整后，县外市内住院病人呈增长趋势，另DIP支付方式改革、高值医用耗材、双通道药品、诊疗项目纳入医保范围逐年增多，慢特病种待遇的提升等政策性因素增加了医保基金的支付压力。

三是住院率过高，造成医保资金支出压力。我区住院率过高，位居全市前列。2024年职工住院8351人次，预计全年住院率45.46%，城乡居民住院9174人次，预计全年住院率26.38%。住院率过高与我区老龄化严重有一定的关系，但也存在医院低门槛收治患者住院、过度检查、过度治疗的情况，住院率高不仅对医保资金的支出造成压力，也对医疗资源形成了挤压。而对于这一问题的管控较难，一些违规行为的界定没有标准，不能高效率核检出违规使用基金行为，目前的监管手段收效甚微。

二、城乡居民医保

（一）基本情况

我区现有参保居民3.62万人，老年人占28.24%。2024年4季度收入4288.62万元（其中财政补助2382.2万元）。同期基金支出3830.46万元（其中购买大病保险191.03万元），当期结余458.16万元。累计结余1203.2万元。

（二）情况分析

暂付款1464.54万元，1、跨省和跨市州预付金38.9万元，4、集采21.26万元。6、预付疫苗款93.02万元，预付医疗机构6.33元和市内清算预付金1305.03元。暂收款1069.77万元。

收入和支出较上年持平。

三、离休老干

收27.09万，支出38.71万。累计结余2.58万元。

    四 、大病互助

收329.22万元，支出150.26元。累计结余320.84万元。支出过小是由于现在的特药都放在职工基本医疗里保障，还有就是市内的大病互助要到年底清算。

暂付款132.23万元，暂收款11.78万元是市内清算款。

                        怀化市洪江区医疗保障局

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