洪江区2025年度基金分析报告

我区职工医保基金因老年化冲击，出现严重亏损，形式严峻。居民医保、大病互助等基金收支基本平衡。

一、职工医保

（一）基本情况

1、现有参保职工1.84万人，退休人员占59.36%。资产5762.48万元，其中：财政专户4059.08万元；暂付款1703.39万元，其中：跨省和跨市州异地就医预付金194.24万元；预拨市级医院1121.39万元；预拨本区医院88.5万元；市内清算299.26万元。负债1310.21万元,其中市内清算费用786.06万元，异地就医524.15万元

2、净资产，主要为基金结余4452.27万元，其中：统筹基金结余731.02万元，个人账户基金结余3721.25万元。

（二）收支结余情况

2025年4季度基本医疗总收入9767.90万元（其中统筹收入7759.70万元：保险费收入3414.80万元，其他收入基金追回74.52万元，利息26.09万元，本级财政补助1126.66万元，上级补助收入3117.64万元）。个人账户2008.20万元，其中保险费收入1797.58万元，利息收入41.19万元，转移收入13.01万元，其他收入铺底资金156.41万元。

2025年4季度年基本医疗总支出7407.61万元，其中：待遇支出7120.87万元，其他支出154.79万元，转移支出33.17万元，上解上级支出98.78万元。

2025年当期收支结余2360.29万元，上年结余2091.98万元，累计结余4452.27万元。

（一）情况分析

1、保险费收入同比增长5%。

2、保险费支出同期减少9%。

3、其他收入共230.93万元，其中156.41万元是铺底金，73.88万元是自查自纠违规资金追回，0.64万元是疫苗及接种费。

4、账面累计结余的统筹基金为731.02万元，主要是因为上解2024年职工缺口增加了财政补助收入，且2025年9-12月的市内清算尚未做支出。

（二）原因分析

一是参保人数逐年减少，在职与退休职工抚养比严重倒置。我区整体体量较小，老龄化程度高，教育资源匮乏，缺乏工作岗位，导致洪江区外出人员较多，流入人口非常极少，加之近年来出生率持续下降，人口呈现负增长。2022-2024年我区城乡居民参保人数分别为36265人、35627人、34899人，参保人数逐年递减。截止2025年12月底，我区职工医保参保18338人，其中退休10886人，在职缴费仅7452人，退休比例59.36%，远超全国平均水平和全省平均水平，我区“一个在职人员缴费负担两个退休人员医疗”的状况全国罕见。

二是医保政策的调整及待遇水平的不断提高，使得基金支出不断增加。

2023年起县域外逐级转诊的政策调整为市域外逐级转诊，该政策调整后，县外市内住院病人呈增长趋势，另DIP支付方式改革、高值医用耗材、双通道药品、诊疗项目纳入医保范围逐年增多，慢特病种待遇的提升等政策性因素增加了医保基金的支付压力。

三是住院率过高，造成医保资金支出压力。我区住院率过高，位居全市前列。住院率过高与我区老龄化严重有一定的关系，但也存在医院低门槛收治患者住院、过度检查、过度治疗的情况，住院率高不仅对医保资金的支出造成压力，也对医疗资源形成了挤压。而对于这一问题的管控较难，一些违规行为的界定没有标准，不能高效率核检出违规使用基金行为，目前的监管手段收效甚微。

二、城乡居民医保

（一）基本情况

我区现有参保居民3.64万人，老年人占30%。2025年4季度收入3990.92万元（其中保险费收入1421.57万元，利息收入6.95万元，财政补助2562.40万元）。同期基金支出3959.64万元，当期结余31.28万元，上年结余1203.21万元，累计结余1234.49万元。

（二）情况分析

暂付款2440.68万元：1.集采费用53.81万元；2.预拨市级医院765.46万元；4.本区医院预拨款531.94万元；5.疫苗款93.06万元；6.市内清算996.4万元。

暂收款1874.36万元：1.收到会同、洪江市、鹤城区预付款1176万元，2.市内清算698.36万元。

三、离休老干

收入40.10万元，支出33.98万元。当期结余6.12万元，上年结余2.58万元，累计结余8.7万元。

    四 、大病互助

收入332.78万元，支出116.33万元。当期结余216.45万元，上年结余320.84万元，累计结余537.29万元。支出过小是由于现在的特药都放在职工基本医疗里报账，还有就是市内的大病互助要到年底清算。

暂付款255万元，暂收款11.79万元是市内清算款。

                                   怀化市洪江区医疗保障局

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